Lesión de Lisfranc
Índice de contenidos
- Por qué puede pasar desapercibida
- Anatomía funcional del complejo de Lisfranc
- Mecanismos de lesión y presentación clínica
- Exploración y signos de alarma
- Radiografías en carga, TAC y RM
- TAC en carga y lesiones sutiles
- Estabilidad y clasificación práctica
- Tratamiento conservador o quirúrgico
- Fijación frente a artrodesis primaria
- Rehabilitación y retorno
- Pronóstico y artrosis postraumática
- Preguntas frecuentes
- Fuentes
Por qué una lesión de Lisfranc puede pasar desapercibida
La lesión de Lisfranc afecta al complejo tarsometatarsiano y puede oscilar desde un esguince ligamentario sutil hasta una fractura-luxación de alta energía. Las formas graves suelen ser evidentes; las deportivas o de torsión pueden parecer al principio un “esguince del mediopié”.
El retraso diagnóstico es relevante porque una articulación tarsometatarsiana inestable puede evolucionar hacia dolor persistente, deformidad y artrosis. Debe aumentar la sospecha ante dolor focal de mediopié, incapacidad para impulsar el paso, dolor con torsión del antepié o hematoma plantar.
Anatomía funcional del complejo de Lisfranc
Las articulaciones tarsometatarsianas unen los metatarsianos con cuneiformes y cuboides. Su geometría y ligamentos forman una estructura que transmite carga entre retropié y antepié. La base del segundo metatarsiano encaja entre los cuneiformes y constituye una pieza central de la estabilidad.
El ligamento de Lisfranc conecta el cuneiforme medial con la base del segundo metatarsiano. Sin embargo, una lesión compleja no se resume en un único ligamento: deben valorarse columnas medial, central y lateral, fracturas asociadas y congruencia global.
Por qué la estabilidad del arco importa
El mediopié funciona como una plataforma relativamente rígida durante la propulsión y a la vez debe adaptarse a la carga. La pérdida de relación entre cuneiformes y metatarsianos altera la transmisión de fuerzas. Por eso unos milímetros de incongruencia pueden ser funcionalmente relevantes aunque el paciente no presente una gran deformidad externa.
Mecanismos de lesión y presentación clínica
Los mecanismos de alta energía incluyen aplastamientos, accidentes y caídas, con fracturas y desplazamiento evidente. Los de baja energía suelen combinar flexión plantar del pie con torsión o carga axial, como ocurre en deportes cuando otro jugador cae sobre un pie fijado al suelo.
- Dolor e inflamación del mediopié.
- Dificultad para apoyar o impulsar el paso.
- Hematoma dorsal o plantar.
- Dolor al movilizar los metatarsianos o comprimir el mediopié.
- En lesiones graves, ensanchamiento, deformidad o amenaza cutánea.
Exploración y signos de alarma
Se inspeccionan edema, equimosis, alineación y piel. Se palpan las articulaciones tarsometatarsianas y bases metatarsianas, y se comprueba perfusión y sensibilidad. El hematoma plantar es un signo clásico de sospecha, pero no debe utilizarse de forma aislada.
Una deformidad, una herida abierta, compromiso vascular o dolor desproporcionado requieren valoración urgente. En mecanismos de alta energía también hay que vigilar síndrome compartimental y lesiones asociadas.
Radiografías en carga, TAC y RM
Las radiografías son el estudio inicial habitual. En una lesión sutil, las proyecciones en carga pueden mostrar una inestabilidad que no se aprecia sin apoyo, siempre que el dolor y la seguridad permitan realizarlas. Comparar con el pie contralateral puede ayudar en casos seleccionados.
- TAC: define fracturas, pequeños fragmentos y arquitectura ósea, especialmente en trauma de alta energía o planificación quirúrgica.
- RM: aporta información ligamentaria y de médula ósea cuando las radiografías no explican una sospecha persistente.
Los criterios ACR de trauma agudo del pie contemplan radiografías y pruebas avanzadas según localización y sospecha. Una radiografía normal no debe cerrar un caso clínicamente convincente.
Qué se busca en las radiografías
Se revisan la alineación entre metatarsianos y cuneiformes, separación anormal entre primer y segundo radio, pequeños fragmentos de avulsión y colapso del arco. Ningún signo aislado sustituye la interpretación del conjunto. En pacientes que no pueden apoyar por dolor intenso, puede ser necesario proteger primero el pie y completar después el estudio con la técnica más adecuada.
La RM es especialmente útil cuando se sospecha lesión ligamentaria sin fractura evidente; la TAC caracteriza mejor el componente óseo. Ambas pruebas responden preguntas distintas y no deberían pedirse de forma automática a todo esguince de mediopié.
TAC en carga y lesiones sutiles
La TAC en carga (WBCT) permite estudiar la relación entre cuneiformes y metatarsianos mientras el pie soporta peso. Las revisiones recientes muestran que puede mejorar la detección de determinadas alteraciones de alineación o volumen articular en lesiones sutiles y cuantificar asimetrías que no siempre aparecen en una TAC sin carga.
No sustituye automáticamente a las radiografías en carga, la TAC convencional o la RM. Su disponibilidad es menor y todavía se están estandarizando mediciones y puntos de corte. En la práctica resulta especialmente útil cuando existe una sospecha clínica alta, la radiografía es dudosa y conocer la estabilidad bajo carga cambiaría el tratamiento.
La pregunta sigue siendo funcional: ¿el complejo mantiene una relación estable cuando se carga?. Una medición aislada no debe interpretarse sin comparar el patrón completo de lesión y, cuando procede, el pie contralateral.
Estabilidad y clasificación práctica
Para decidir tratamiento es más útil preguntar si el complejo está estable y congruente que memorizar una clasificación aislada. Una lesión puramente ligamentaria puede ser muy relevante si permite separación entre metatarsianos o pérdida de alineación.
| Situación | Implicación |
|---|---|
| Estable y sin desplazamiento | Puede plantearse protección estricta con controles. |
| Inestable o desplazada | La restauración de congruencia suele requerir tratamiento quirúrgico. |
| Fractura-luxación compleja | Necesita planificación detallada y atención a tejidos blandos. |
| Diagnóstico tardío | Aumenta la importancia de secuelas, artrosis y deformidad en la decisión. |
Tratamiento conservador o quirúrgico
Lesiones estables
Puede utilizarse inmovilización y descarga, con revisiones clínicas y radiográficas para comprobar que la relación articular se mantiene. El apoyo no debe progresarse por una fecha fija si persiste dolor o aparecen signos de inestabilidad.
Lesiones inestables
Cuando existe desplazamiento o inestabilidad, el objetivo quirúrgico es restaurar una articulación congruente. Dependiendo del patrón puede elegirse reducción y fijación o artrodesis primaria de articulaciones seleccionadas. No existe una única técnica óptima para todos los casos.
En trauma de alta energía, edema, ampollas o lesión cutánea pueden condicionar el momento de la cirugía.
Fijación frente a artrodesis primaria
En lesiones inestables pueden utilizarse reducción y fijación interna o artrodesis primaria de articulaciones seleccionadas. La decisión es más compleja que elegir una técnica por costumbre. Importan el patrón óseo o ligamentario, las articulaciones realmente dañadas, la posibilidad de obtener una reducción anatómica y la demanda funcional.
Metaanálisis recientes de estudios comparativos no encuentran una superioridad universal de artrodesis primaria u ORIF para retorno al deporte o complicaciones. Otros resultados, como necesidad de retirar material, reintervención o artrosis posterior, dependen mucho del diseño de los estudios y del tipo de lesión. Por ello, los datos agregados no justifican una regla de “todas las lesiones ligamentarias deben fusionarse” ni la contraria.
En deportistas también debe explicarse que volver a correr o competir no es el único resultado: dolor con carga, potencia de despegue, tolerancia al calzado, rigidez del mediopié y riesgo de procedimientos posteriores pueden ser igualmente relevantes.
Rehabilitación y retorno a actividad
La rehabilitación comienza respetando la protección indicada y progresa después hacia movilidad, recuperación del apoyo, fuerza y tolerancia a caminar o correr. Tras cirugía, el protocolo depende de la fijación y del patrón articular.
- Control de edema y movilidad de articulaciones libres.
- Progresión de carga cuando la estabilidad lo permite.
- Movilidad de tobillo y pie sin forzar la zona protegida.
- Fuerza de gemelo-sóleo, musculatura intrínseca y control del arco.
- Marcha, equilibrio y retorno a impacto de forma escalonada.
Para el trabajo global puede consultarse rehabilitación de miembros inferiores.
Pronóstico y artrosis postraumática
El pronóstico depende de energía del trauma, extensión de la lesión, estabilidad y calidad de la reducción cuando ha sido necesaria. Incluso con tratamiento correcto puede aparecer artrosis postraumática, especialmente en lesiones complejas.
Dolor residual no significa siempre que la articulación esté “mal colocada”. Deben diferenciarse artrosis, rigidez, irritación por material, debilidad, alteraciones de carga y otras fuentes de dolor. Un diagnóstico tardío puede obligar a estrategias distintas a las de una lesión aguda.
Retorno laboral y deportivo
El retorno depende de si la tarea exige simplemente caminar o requiere correr, saltar, impulsarse con el antepié o trabajar sobre superficies irregulares. La tolerancia a una caminata corta no demuestra que el mediopié esté preparado para cambios de dirección o para una jornada completa de pie.
En deportistas se progresa desde fuerza y marcha hacia carrera lineal, aceleraciones, saltos y gestos específicos. La respuesta al día siguiente ayuda a decidir si la carga fue adecuada. Un incremento persistente de dolor o edema obliga a reducir dosis y reevaluar.
Preguntas frecuentes
¿Una lesión de Lisfranc puede tener radiografías iniciales poco llamativas?
Sí. Las lesiones sutiles, especialmente ligamentarias y de baja energía, pueden pasar desapercibidas. Si la sospecha clínica persiste, las radiografías en carga cuando sean seguras y la TAC o RM según la pregunta pueden aportar información adicional.
¿El hematoma en la planta del pie confirma una lesión de Lisfranc?
Es un signo que aumenta la sospecha, pero no confirma por sí solo el diagnóstico. Debe interpretarse junto con mecanismo, dolor del mediopié, exploración e imagen.
¿Todas las lesiones de Lisfranc se operan?
No. Las lesiones estables y no desplazadas pueden tratarse de forma conservadora con protección estricta y controles. La inestabilidad o pérdida de congruencia suele favorecer tratamiento quirúrgico.
¿Por qué una lesión de Lisfranc puede dar problemas a largo plazo?
El mediopié soporta y transmite carga. Si queda incongruencia o inestabilidad puede aparecer dolor, deformidad y artrosis postraumática. El diagnóstico precoz y la restauración de una articulación estable son importantes.
¿La TAC en carga puede detectar una lesión que no se ve en una TAC convencional?
Puede aportar información adicional sobre inestabilidad sutil al estudiar el mediopié bajo carga, y la evidencia reciente es prometedora. Sin embargo, no está disponible en todos los centros y los umbrales diagnósticos continúan evolucionando; debe integrarse con clínica, radiografías y otras pruebas.
¿Es mejor fijar la articulación o hacer una artrodesis primaria?
No existe una técnica superior para todos los patrones. Estudios comparativos recientes no muestran una ventaja universal en retorno al deporte o complicaciones. El tipo de lesión, articulaciones afectadas, calidad de reducción, demanda y preferencias influyen en la decisión.