Introducción

Las fracturas de tobillo son lesiones frecuentes y pueden afectar a uno o varios de los componentes óseos que forman la mortaja del tobillo. No todas tienen la misma gravedad: algunas son estables y pueden tratarse con inmovilización, mientras que otras son inestables y requieren cirugía para restaurar la alineación y la congruencia articular.

Desde el punto de vista práctico, una fractura de tobillo no se valora solo por el hueso roto, sino también por el desplazamiento, la estabilidad de la sindesmosis, el estado de la articulación y la presencia de lesiones de partes blandas asociadas.

Fractura de tobillo con afectación maleolar — Las fracturas de tobillo pueden afectar a uno o varios maléolos y alterar la estabilidad de la articulación.

Qué se fractura en el tobillo

Cuando hablamos de fractura de tobillo solemos referirnos a lesiones que afectan a la tibia distal, al peroné distal o a ambas estructuras, con o sin compromiso del maléolo posterior y de la sindesmosis.

Maléolo lateral: corresponde a la parte distal del peroné.
Maléolo medial: corresponde a la parte distal de la tibia en su vertiente interna.
Maléolo posterior: fragmento posterior de la tibia distal.
Sindesmosis tibioperonea: complejo ligamentario que aporta estabilidad entre tibia y peroné.

Por eso puede haber fracturas unimaleolares, bimaleolares, trimaleolares o lesiones equivalentes, en las que una parte del daño es ligamentario aunque la radiografía no muestre todos los componentes óseos rotos.

Causas y mecanismo de lesión

La mayoría se producen por torsión del tobillo al apoyar mal el pie, aunque también pueden aparecer tras caídas, accidentes deportivos, traumatismos directos o mecanismos de alta energía.

Torsión en inversión o eversión: mecanismo muy habitual en caídas y deporte.
Rotación del pie respecto a la pierna: puede lesionar maléolos y sindesmosis.
Caídas desde altura: a veces se asocian a fracturas más complejas o conminutas.
Traumatismos directos: menos frecuentes, pero pueden causar gran daño de partes blandas.
Fragilidad ósea: en algunos pacientes mayores, traumatismos relativamente menores pueden producir fracturas.

Síntomas

El cuadro clínico puede parecerse inicialmente a un esguince, pero suele ser más intenso y con mayor dificultad para cargar peso. Aun así, algunas fracturas poco desplazadas pueden pasar desapercibidas si no se exploran y se estudian bien.

Dolor intenso en el tobillo tras el traumatismo.
Inflamación rápida y aumento de volumen.
Hematoma alrededor de los maléolos.
Dificultad o imposibilidad para apoyar.
Dolor localizado a la palpación ósea.
En los casos desplazados, deformidad visible.

Dolor e inflamación en fractura de tobillo — El dolor, el edema y la dificultad para apoyar son datos muy habituales tras una fractura de tobillo.

Tipos de fracturas de tobillo

Existen varias formas de clasificarlas. En la práctica clínica suele ser útil saber cuántos maléolos están afectados, si hay desplazamiento y si el tobillo es estable o inestable.

Tipo	Descripción general	Orientación práctica
Unimaleolar	Afecta a un solo maléolo, con mayor frecuencia el lateral.	Puede ser estable o inestable según desplazamiento y ligamentos.
Bimaleolar	Afecta a maléolo medial y lateral, o equivalente bimaleolar.	Suele implicar mayor inestabilidad.
Trimaleolar	Asocia maléolo medial, lateral y posterior.	Más compleja; suele requerir valoración quirúrgica.
Con lesión de sindesmosis	Asocia daño del complejo tibioperoneo distal.	Importante para la estabilidad del tobillo.
Poco desplazada	Mantiene alineación aceptable.	En algunos casos puede tratarse sin cirugía.
Desplazada o inestable	Hay pérdida de congruencia o apertura de la mortaja.	Con frecuencia requiere reducción y osteosíntesis.

Además de estas categorías, el especialista puede utilizar clasificaciones más técnicas para entender mejor el mecanismo de la lesión y planificar el tratamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la exploración clínica y en las pruebas de imagen. Es importante diferenciar una fractura estable de una inestable y descartar lesiones asociadas de sindesmosis, cartílago o partes blandas.

Exploración física: localización del dolor, edema, deformidad, estado cutáneo y pulso distal.
Radiografías: suelen ser la prueba inicial y permiten valorar trazo, desplazamiento y mortaja articular.
Proyecciones complementarias: pueden ayudar a estudiar mejor maléolo posterior o estabilidad.
TAC: útil en fracturas complejas, articulares o cuando se quiere planificar cirugía.
Resonancia magnética: no es rutinaria, pero puede ayudar en lesiones asociadas seleccionadas.

Cuando hay dolor importante, deformidad o imposibilidad para apoyar, conviene no banalizarlo como si fuera solo un esguince de tobillo hasta estudiar bien la lesión.

Radiografía en fractura de tobillo — La radiografía permite valorar el trazo de fractura, el desplazamiento y la estabilidad de la articulación.

Tratamiento

El tratamiento depende de la estabilidad, del desplazamiento, de la afectación articular y del perfil del paciente. El objetivo es conseguir una consolidación correcta y preservar una articulación bien alineada.

Tratamiento conservador

Indicado sobre todo en fracturas estables y poco desplazadas.
Puede incluir férula, bota o yeso según el momento evolutivo.
Se acompaña de control radiográfico y progresión pautada de la carga.
Más adelante requiere recuperación de movilidad, fuerza y equilibrio.

Tratamiento quirúrgico

Se plantea en fracturas desplazadas, inestables o con incongruencia articular.
Busca reducir la fractura y fijarla con placas, tornillos u otros sistemas de osteosíntesis.
Puede incluir tratamiento del maléolo posterior o de la sindesmosis cuando está indicado.
También se valora cuando existe fractura abierta o compromiso importante de la estabilidad.

La decisión no depende solo de “si hay fractura”, sino de cómo está alineado el tobillo y de si la articulación puede mantenerse estable con tratamiento no quirúrgico.

Recuperación y rehabilitación

La recuperación suele ser progresiva. En las primeras fases importa controlar dolor e inflamación, proteger la consolidación y evitar complicaciones. Más adelante, el foco pasa a la movilidad, la fuerza y la recuperación del apoyo.

Fase inicial: protección, elevación, control del edema y vigilancia clínica.
Fase intermedia: recuperación progresiva del balance articular y de la carga.
Fase funcional: fortalecimiento, propiocepción y readaptación a la marcha y al deporte.

Tras la inmovilización o la cirugía, la rehabilitación de tobillo y pie suele ser importante para recuperar estabilidad, movilidad y confianza en el apoyo. En ese contexto puede enlazarse con ejercicios de tobillo y pie.

Complicaciones

La mayoría evolucionan bien si se tratan de forma adecuada, pero algunas fracturas pueden dejar secuelas, especialmente si hubo gran desplazamiento, daño articular o afectación de partes blandas.

Rigidez de tobillo.
Dolor persistente o edema prolongado.
Retardo de consolidación o pseudoartrosis, menos frecuentes.
Malalineación o incongruencia articular.
Artrosis postraumática.
Molestias relacionadas con el material de osteosíntesis.

Fracturas de tobillo

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