Pie zambo
El pie zambo idiopático es un defecto congénito relativamente frecuente (1 de cada 1.000 nacimientos) que consiste en tres deformidades, a saber:

• un retropié rígido en equinovaro con
• medio y antepié supinado y
• antepié adducto

Estas tres deformidades provocan una inversión del pie. La silueta es inconfundible, apareciendo el pie acortado en su borde medial y alargado en el lateral.

Etiología

Aunque las causas de esta deformidad han sido estudiadas y debatidas durante años, no se han encontrado conclusiones definitivas. La etiología es multifactorial, siendo la afectación de los niños el doble en frecuencia que las niñas. Por otro lado suelen ser niños normales.

El pie zambo puede ocurrir como parte integrante de un síndrome complejo, como el enanismo distrófico o el síndrome de Freeman-Sheldon. La artrogriposis, el síndrome de las bridas amnióticas y el mielomeningocele se asocian muy frecuentemente al pie zambo.

El pie zambo idiopático sigue un patrón de herencia multifactorial. Cuando un niño presenta un pie de este tipo, existe una probabilidad del 2 al 6 % de que el siguiente descendiente se vea afectado. Si el padre también tiene un pie zambo, existe una probabilidad del 25 % de que siguiente miembro de la familia tenga la enfermedad. 

Este trastorno es bilateral en el 30% de los casos

Se han descrito diversas alteraciones en la vascularización, musculatura, ligamentos, hueso y neurogénicas , pero en ningún caso hay estudios concluyentes.

Anatomía patológica

• El astrágalo de un niño con pie zambo es más pequeño de lo normal, el cuerpo del astrágalo está rotado externamente 14° en la mortaja del tobillo, con 45° de rotación interna del cuello y la cabeza del mismo. En un pie normal el cuerpo está rotado internamente 5° y el cuello otros 25°, también internamente.
• El calcáneo, también es más pequeño de lo normal. En un pie normal está rotado externamente 5º, pero en un pie zambo está rotado internamente 22° . El calcáneo está colocado en equino, varo y rotación interna. La posición anómala de las cari1las articulares anterior y medial forma una V sobre la que descansa la cabeza del astrágalo. La carilla medial del calcáneo adopta una disposición vertical debido a la rotación interna del calcáneo sobre el astrágalo. Otros autores han insistido en la anormal rotación interna del calcáneo, por lo que la cara posterolateral de este hueso rota hacia el peroné).
• El cuboides puede estar en aducción sobre el calcáneo.
• El escafoides y el cuboides están subluxados medialmente
• Las vainas del flexor común de los dedos y del flexor largo del primer dedo pueden estar adheridas entre sí en el nudo de Henry.
• Atrofia de la musculatura peroneal combinada con una contractura del tendón de Aquiles, del tibial posterior y de los tendones de los flexores largos de los dedos.
• Además hay contracturas de las articulaciones del tobillo, subastragalina, astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea, así como contracturas de muchos de los ligamentos del pie.
• Ninguno de los huesos del medio y del retropié tienen una forma completamente normal, habiéndose obtenido una representación tridimensional de la relación entre los distintos huesos a través de computadoras.

Exploración clínica

El aspecto clínico del pie es un reflejo de la anatomía patológica.

• La pantorrilla y el pie son más pequeños que los de la extremidad contralateral.
• El antepié está en aducción y supinación.
• El espacio normal entre el escafoides y el maléolo tibial no se puede palpar, y destaca la presencia de un pliegue medial profundo.
• Da la impresión de que el arco longitudinal está en cavo.
• El retropié está en equino y en varo.
• Sin embargo, el eje intermaleolar habitualmente es normal (no hay torsión tibial interna).
• Explorar al niño buscando posibles síndromes asociados
• Mas importante que la deformidad es la reductibilidad de la deformidad.

Estudio radiográfico

El pie del recién nacido no se parece al del adulto. En el niño solo se ven los núcleos de osificación del calcáneo, astrágalo, cuboides y la diáfisis de los metatarsianos. En el primer año aparece la 1ª cuña, en el segundo año el núcleo del escafoides y en el 2º y 3º años se completa el escafoides y aparecen la 2ª y 3ª cuñas.

Radiografía lateral: en el pie normal, la línea que pasa por el núcleo del astrágalo y que sigue el eje astrágalo primer metatarsiano se cruza con la que pasa por el calcáneo y forma un ángulo de 30-40°.

Al colocar el pie en dorsiflexión el ángulo aumenta y en equinismo disminuye. En el pie zambo se forma un ángulo muy obtuso y tienden a hacerse casi paralelas.

Radiografías dorso plantares: el eje que pasa por el núcleo de osificación del astrágalo y primer metatarsiano se cruza con el calcáneo y cuarto y quinto metatarsiano formando un ángulo que en el pie zambo se cierra casi desapareciendo y superponiéndose a los ejes. Estos ángulos no sirven para valorar si el pie se ha curado o no.

Hay una deformidad yatrogénica que aparece al pretender corregir el equino del retropié sin corregir el equino delante pie; es el pie en balancín o en mecedora.

Tratamiento
 

Con el tratamiento se pretende:

1. Reducir concentricamente la luxación o subluxación astrágalo-calcaneo-escafoidea.
2. Mantener dicha reducción.
3. Restaurar la alineación articular normal del tarso y el tobillo.
4. Establecer un equilibrio muscular entre los músculos eversores e inversores y entre los flexores plantares y dorsiflexores del pie.
5. Lograr que el niño tenga un pie móvil y que mantenga una función y una bipedestación normal.

Los padres deben estar informados que en la mayoría de los casos, el pie zambo grave, nunca se corregirá hasta ser normal. siempre habrá un cierto grado de atrofia de la pantorrilla y el pie será de menor tamaño que el contralateral, incluso pueden haber disimetrías de las extremidades inferiores..

Normalmente el tratamiento del pie zambo comienza con un programa de manipulación y yesos seriados, que son más efectivos cuanto antes se empiece. Las primeras 3 semanas de vida constituyen el periodo más adecuado, porque los tejidos ligamentoso del neonato son muy laxos, por la influencia de las hormonas sexuales de su madre. Con estás ejercicios se consigue elongar las estructuras capsulares.

Las manipulaciones serán suaves y repetitivas, y se realizan llevando el pie en posición contraria a la deformidad y en el siguiente orden:

adducción-abducción
supinación-pronación
equino-dorsiflexión

Se realizan de la siguiente manera: con una mano mantenemos al retropié en equino y con la otra actuando en el antepié y mediopié corregimos el aductus y la supinación; después se realizan movimientos de dorsiflexión para corregir el equino.

La mayoría de cirujanos separan la corrección por yesos en dos estadios, comenzando con una remodelación del adducto del antepié y del varo del talón, con una presión mantenida sobre el borde medial del antepié, asociando una contrapresión sobre la articulación calcaneocuboidea. Una vez que se ha corregido la aducción del antepié, se aplica una flexión dorsal progresiva al pie. Se debe procurar no aplicar la fuerza de dorsiflexión sobre la región distal del pie, que puede provocar una elevación excesiva de los metatarsianos, que puede  provocar una deformidad del mediopié (pie en mecedora). Las radiografías laterales ayudan a valorar la calidad de la corrección en el yeso.

El porcentaje de éxitos del tratamiento no quirúrgico depende de la gravedad inicial de la deformidad, del sexo del paciente y de si la afectación es uni o bilateral. Un pie zambo leve unilateral en un niño es más fácil de corregir con manipulación y yesos seriados. El pie zambo en niños y niñas con afectación bilateral es más resistente al tratamiento no quirúrgico y en muchos casos se debe realizar una corrección quirúrgica.

Aunque no existe una clara documentación acerca del éxito a largo plazo del tratamiento no quirúrgico, éste se considera satisfactorio entre el 20 y 40% de casos.

La mayoría de autores coinciden en que si no se logra una corrección satisfactoria entre los tres y seis meses o la deformidad ha progresado, debe indicarse la corrección quirúrgica. El mejor momento para llevar a cabo la intervención varía de unos casos a otros, y las recomendaciones oscilan entre los 2 y 12 meses de edad, un pie de 8 cm o un niño de unos 5-6 kg. 

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico específico del pie zambo todavía presenta controversias. No todos los pies zambos requieren la misma técnica quirúrgica. Algunos investigadores sugieren que la articulación subastragalina es la responsable de las alteraciones, mientras que otros creen que la posición del astrágalo en la articulación del tobillo es muy crítica y que la articulación subtalar no requiere tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los autores reconocen que la subluxación astragaloescafoidea es el componente de mayor importancia.

La decisión del método operatorio adecuado depende de:

1. La edad del paciente.
2. El grado de rigidez.
3. Las deformidades presentes.
4. La Cantidad de corrección conseguida en el tratamiento previo.

Hay tres tipos de intervenciones para el tratamiento del pie equinovaro. Se aplica una u otra o una combinación de ellas en función de los cuatro parámetros anteriores.

	Sobre las partes blandas (tres meses).
	Sobre las partes blandas junto con trasferencias tendinosas (6-12 meses).
	Sobre las partes óseas (tres años)

• Osteotomía de el calcáneo.
• Artrodesis calcáneo-cuboidea.
• Triple artrodesis.

Como ha sugerido Goldner la liberación del pie zambo debería seguir un abordaje en cuatro cuadrantes: plantar, medial, posterior y lateral, modificándose la extensión de la liberación de acuerdo a la gravedad de la deformidad. El cuadrante plantar incluye:

• la fascia plantar,
• los tendones cortos de los dedos y
• los ligamentos cortos y largos de la planta del pie.

El cuadrante medial incluye:

• la liberación subastragalina y astrágalo-escafoidea,
• alargamiento del tendón del tibial posterior (a menudo debe alargarse también el flexor largo del primer dedo y el flexor común de los dedos) y
• la resección del origen del abductor del primer dedo.
• Rara vez es necesario cortar el ligamento interóseo de las articulaciones subastragalinas. El alargamiento del ligamento deltoideo puede mejorar la movilidad del tobillo, pero debe ser efectuado únicamente por aquellos cirujanos expertos en esta técnica. Esta cirugía está contraindicada cuando se ha efectuado una liberación extensa de la región subastragalina.

El cuadrante posterior implica:

• una capsulotomía subastragalina y del tobillo, debiendo ponerse especial atención en la liberación de los ligamentos peroneoastragalino posterior y peroneo calcáneo.

El cuadrante lateral incluye:

• la capsulotomía calcáneo-cuboidea,
• completar la liberación astrágalo-escafoidea y subastragalina y con frecuencia
• la sección de la vaina de los tendones peroneos.

La técnica debería soportarse, en una liberación posteromedial, con especial atención a la región posterolateral del tobillo. Pueden existir casos límites en los que la liberación posterior o posterolateral es lo único que se necesita realizar. El procedimiento quirúrgico siempre debe incluir el aislamiento y la disección del paquete neurovascular, con una liberación del músculo abductor hallucis. Los tendones de Aquiles y tibial posterior se alargan en Z,  . El tendón del flexor común de los dedos y el tendón del flexor del primer dedo pueden en ocasiones requerir alargamiento. Las estructuras ligamentosas posteriores se liberarán siempre, incluyendo las articulaciones tibioastragalina y peroneoastragalina y los ligamentos astragalocalcáneos, así como una parte de la articulación subastragalina.
Dependiendo de la deformidad se extenderá la liberación a la articulación subastragalina, ya sea en su cara medial o lateral. Con el objetivo de corregir las deformidades rotacionales del calcáneo, la liberación completa lateral, y en ocasiones circunferencial, de la articulación subastragalina es importante. En los pies con una deformidad severa, la corrección satisfactoria requiere la liberación de la articulación calcaneocuboidea y el aspecto lateral de la articulación astragaloescafoidea. La liberación medial, dorsal y plantar de la articulación astragaloescafoidea se realiza en todos los casos como parte del tiempo medial. Las diferentes técnicas quirúrgicas deben de preservar el ligamento astragalocalcáneo o interóseo intacto; sin embargo, la liberación completa de la articulación subastragalina descrita por Simons sacrifica este ligamento, obteniendo una corrección completa. Se recomienda el uso de una aguja de Kirschner para estabilizar la articulación astragaloescafoidea y mantener el alineamiento del pie. En ocasiones puede usarse una aguja astragalocalcánea de igual forma. Con este procedimiento quirúrgico se debe conseguir el alineamiento radiológico del primer radio con el astrágalo en radiografías anteroposteriores y laterales, así como el alineamiento del quinto radio con el calcáneo. El enfermo puede tratarse inicialmente con una férula y posteriormente inmovilizarse con un yeso después de que el cuadro inflamatorio inicial haya desaparecido. Con el objetivo de mantener la movilidad y de incrementar la función muscular se han recomendado algunas ortesis, aunque la mayoría de los cirujanos todavía prefieren la inmovilización entre dos y cuatro meses en el yeso después de la liberación.
Si los músculos del compartimento anterior están ausentes o si el tibial anterior o músculos peroneos son débiles, se recomienda la utilización de una ortesis incluyendo el tobillo de forma prolongada para evitar las recidivas

Para mantener el pie reducido con mayor seguridad se coloca una aguja a través de la articulación astrágalo-escafoidea e incluso muchos cirujanos incluyen las articulaciones entre la tibia, el astrágalo y el calcáneo. El yeso hay que mantenerlo durante 12 semanas tras la intervención, retirando las agujas al cabo de seis semanas. En la actualidad se utilizan poco las férulas nocturnas o los zapatos especiales.

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Se debe manipular, reducciones suaves y reiteradas. Las maniobras
Después de reducido se colocan un vendaje elástico que debe incluir la rodilla flexionada. Este vendaje se realiza cada semana previa manipulación. En algunos casos se recurre al vendaje enyesado. Con este tratamiento el pie debe de estar corregido a los tres meses si no está indicada la intervención de partes blandas: alargamiento del tendón de Aquiles y del tibial posterior.

El pie estará bien cuando pasivamente se pueda llevar el pie en flexión dorsal hasta que toque la carta anterior de la pierna y cuando se recupere el reflejo pronador que indica que se ha recuperado el tono de los peroneos.

Si estas pruebas son positivas se quita el vendaje y y se pone zapatos especiales. Con ellos el niño empieza a caminar pero hay que tener en cuenta que no reducen ninguna deformidad sino que previenen las recidivas.

Por los zapatos: abiertos por delante y sin puntera. Poseen una hebilla con lo que se puede regular la deformidad del retropie. Tienen una horma separadora.

Tratamiento quirúrgico



Sobre partes blandas

Se realiza una z-plastia. Sedes inserta el tendón de Aquiles en la parte interna y se transfiere a la parte externa a continuación se hace una artrópodo mía de las articulaciones.

También se puede aprovechar el abordaje para alargar los tendones tibial posterior e incluso el flexor común de los dedos.

En pie estar logos y en pies extrínseco de los seis a los doce meses se requiere una operación completa de partes blandas con liberación de las estructuras medievales que están acortada. El problema lo plantea la piel pues queda atención produciéndose isquemia de los bordes. Si con esta operación que era una deformidad, pie aductus se practica la operación de Hayman que consiste en la capsulotomía de las articulaciones metatarso-cuneanas y metatarso-cuboideas.

Liberación de partes blandas+ transferencias tendinosas

Se trasplanta la inserción del tibial anterior de la porción dorsal del primer metatarsiano al borde interno de la tercera cuña transformandolo en pronador. También se puede pasar el tibial posterior a través de la membrana interosea y por un trayecto subcutáneo reinsertar lo en la tercera cuña quedando como flexor dorsal, abductor y pronador.

Operaciones óseas

Osteotomía de Dwyer. consiste en hacer una osteotomía de el calcáneo en su borde medial y colocación de una cuña. Una variante que es practicar una osteotomía en el lado externo sin poner ningún acuña

Operación de Evans es una artrodesis cañcaneo-cuboidea consiste en acortar el borde externo del pie mediante una resección de la articulación calcáneo cuboidea..

Triple Arturo de tesis: ser realiza cuando termina el crecimiento. Las dos anteriores a los 67 años. Consiste en resecar todas las partes exuberantes del pie.

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Las proyecciones radiográficas más empleadas son la pro¬yección anteroposterior (AP) en abducción forzada y la pro¬yección lateral en flexión dorsal forzada (fig. 1). Esta última muestra una convergencia reducida o nula del eje astragalo¬calcáneo, cuyo valor normal es de 30 a 40". La alineación tibiocalcánea en la radiografía lateral demuestra el equino.
La apariencia clínica del pie es un reflejo de la anatomía patológica. La pantorrilla y el pie son más pequeños que la extremidad contralateral, el antepié esta adducido y supinado. El espacio normal entre el escafoides y el maléolo medial no se palpa y puede haber un pliegue profundo a nivel medial en el pie que d
La visión radiológica más fiable es la proyección lateral, normalmente con el pie en máxima dorsiflexión. En el pie zambo no hay convergencia de la región astrágalo-calcánea (alineación paralela) y la relación tibiocalcánea demuestra la presencia del equino.

Tratamiento

Cirugía . Un investigador encontró que el astrágalo rotado lateralmente era constante, mientras que otros no encontraron subluxación astragaloescafoidea y atribuyeron la deformidad a una inversión completa y pronunciada.
Se recomienda generalmente que la cirugía se demore hasta los 4-8 meses de edad, aunque algunos autores prefieren operarios precozmente. La edad de los 4 ó 8 meses parece ser la apropiada para la liberación quirúrgica, porque el niño empezaría a caminar después del período de inmovilización, y generalmente mantendrían la bipedestación con el yeso en el postoperatorio. La técnica quirúrgica puede ser realizada bien por la vía de Cincinnati, a través de una incisión recta medial, asociando una incisión lateral corta si es necesario.

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Pie zambo (equinovaro)


El tratamiento inicial de un niño con pie zambo consiste en la manipulación y el enyesado seriado. Primero se corrige la aducción del antepié mientras se enyesa el pie evitando el varo.
En general, la corrección quirúrgica se lleva a cabo entre los 4 y los 8 meses de edad.

Para corregir la deformidad en equinovaro se emplean sobre todo dos técnicas quirúrgicas. Muchos cirujanos prefieren una incisión circunferencial transversa de tipo «Cincinnati» con el niño en decúbito prono. Otros prefieren un abordaje medial del pie a través de una pequeña incisión, con una segunda incisión posterolateral. Ambas proporcionan una exposición adecuada de la anatomopatología y consiguen proteger las estructuras neurovasculares. Debido a que muchos niños con deformidad en equinovaro tienen una arteria pedia hipotrófica, es muy importante conservar el paquete neurovascular tibial posterior.
La liberación extensa del pie zambo debe incluir la liberación de los tendones flexores, el tendón de Aquiles y las cápsulas del mediopié y retropié, así como la recomposición de la anatomía ósea del pie.
El pie se coloca en posición de reducción. Muchos cirujanos utilizan una o más agujas o clavos para mantener la reducción apropiada. El primer yeso postoperatorio se cambia normalmente a las dos semanas para colocar otro yeso más ajustado y manipular el pie después de que haya cedido la inflamación. Se mantiene inmovilización con yeso en el postoperatorio durante unas 6 a 12 semanas. En condiciones normales, los clavos se retiran a las 6 semanas. Se puede utilizar una férula u ortesis nocturna para el pie hasta que se inicia la deambulación.
Las deformidades más frecuentes tras la cirugía del pie zambo son la aducción y el cavovaro residual del antepié. Esta persistencia se debe a una liberación incompleta de la articulación calcaneocuboidea y de la fascia plantar y a la incapacidad de detectar la aducción residual del antepié en la radiografía intraoperatoria en el momento de la intervención quirúrgica primaria. En los niños con desplazamiento medial del cuboides en relación con el calcáneo se debe realizar una liberación calcaneocuboidea completa durante la liberación de las partes blandas.
Si la deformidad se puede corregir de forma pasiva hasta alcanzar una posición neutra, no es necesaria la corrección quirúrgica para las deformidades residuales como el varo del calcáneo, la aducción del antepié o la desviación de los pies hacia dentro en un niño pequeño. La aducción residual excesiva del antepié en niños mayores debe tratarse mediante acortamiento de la columna lateral o alargamiento de la columna medial, o mediante osteotomías metatarsianas múltiples. El varo persistente del calcáneo se corrige mediante osteotomía del calcáneo, y las deformidades múltiples se tratan con artrodesis triple.
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Pies zambos

 
Normalmente el tratamiento del pie zambo comienza con un programa de manipulación y yesos seriados, que son más efectivos cuanto antes se empiece. La mayoría de cirujanos separan la corrección por yesos en dos estadios, comenzando con una remodelación del adducto del antepié y del varo del talón. Posteriormente, cuando el antepié está corregido, el pie se dorsiflexiona progresivamente. Debe tenerse cuidado para no ejercer una fuerza de elevación excesiva sobre los metatarsianos, ya que ello puede dar lugar a una alteración del mediopié (<<pie en mecedora»). Las radiografías laterales ayudan a valorar la calidad de la corrección en el yeso. Aunque no existe una clara documentación acerca del éxito a largo plazo del tratamiento no quirúrgico, éste se considera satisfactorio entre el 20 y 40% de casos.
 

La liberación quirúrgica normalmente se lleva a cabo entre los tres y nueve meses de edad, dependiendo de las preferencias individuales de cada cirujano, pudiendo emplearse diferentes tipos de incisiones. Muchos cirujanos ejecutan la incisión circunferencial de Cincinnati con el niño en decúbito prono, mientras que otros utilizan un pequeño abordaje medial combinado con una segunda incisión posterolateral. En cualquier caso, los fines son una buena visualización de la anatomía patológica y la protección de las estructuras neurovasculares. Esto es especialmente importante, debido a que algunos pies zambos cuentan con la arteria tibial posterior como único suministro vascular al pie.


La causa más frecuente de la recidiva del pie zambo es una corrección inicial incompleta. En ocasiones persiste una excesiva addución del antepié que puede ser corregida mediante una combinación de un acortamiento de la columna lateral (resección o artrodesis de la articulación calcáneo-cuboidea) y/o alargamiento de la columna medial. La transposición del tendón del tibial anterior a la región dorsal del pie puede ayudar a aliviar un varo persistente del antepié. Una discreta o moderada deformidad persistente en varo del talón se corrige mediante una osteotomía en cuña de cierre del calcáneo o una osteotomía de deslizamiento. Puede producirse una hipercorrección del pie zambo tras una liberación excesiva de los ligamentos interóseos, una colocación demasiado lateral del escafoides sobre la cabeza astragalina y un alargamiento excesivo de los tendones (especialmente del tendón de Aquiles).