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Trastornos neurológicos del pie
Definición
Se conoce como túnel del tarso al sitio localizado
en la parte interna del tobillo, posterior e inferior al maléolo medial, por
donde pasa el nervio tibial posterior, la arteria y la vena y los tendones
flexores. El síndrome del túnel tarsiano se refiere a la compresión del nervio
en el interior de este canal, pero el término se ha aplicado de manera poco
estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas.
Anatomía
En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a
través de un canal osteofibroso bajo el retináculo flexor (ligamento lacinado).
Este techo fibroso no distensible se extiende desde el maléolo interno, en los
sentidos posterior e inferior, hasta el lado interno de la tuberosidad del
calcáneo y mide entre 2,5 y 3 cm de ancho, con bordes indefinidos. Su borde
proximal continúa con la fascia profunda que cubre la pantorrilla; en el plano
distal, su borde anterior continúa con la fascia profunda de la mitad interna de
la planta. Desde este techo fibroso se proyectan tabiques hasta el calcáneo, que
separan los tendones del tibial posterior, el flexor largo de los dedos del pie
y el flexor largo del dedo gordo. Entre estos últimos dos tendones, el nervio
tibial, la arteria tibial posterior y las venas satélite atraviesan el "túnel
tarsiano".
A nivel del túnel, el nervio tibial posterior y se
divide en los nervios plantares interno y externo, y además del nervio alberga a
la arteria y vena tibiales posteriores y a los tendones flexores plantares del
pie (flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del primer
dedo).
Causas
El nervio tibial puede ser comprimido por presión
fuera o dentro de este túnel.
-
fragmentos óseos secundarios a fracturas
desplazadas del extremo distal de la tibia, el astrágalo o el calcáneo,
-
tenosinovitis o gangliones de una vaina
tendinosa adyacente,
-
invasión de hueso y partes blandas en caso
de artritis reumatoidea o espondilitis anquilosante
-
alteraciones anatómicas, como el valgo del
retropié (la tensión del nervio aumenta con la dorsiflexión y eversión
del pie)
-
Compresión del nervio tibial desde dentro del
túnel:
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El síndrome del canal del tarso o tarsiano se caracteriza por:
-
Dolor y parestesias en la cara plantar del pie
e irradiado hacia los dedos o hacia la parte distal de la cara interna de la
pantorrilla, entumecimiento, pinchazos o sensación de quemazón de intensidad
variable, que dificultan la marcha y que típicamente empeoran en la noche o
cuando el talón se coloca en extremos de dorsiflexión
-
Disminución del control de la flexión plantar y dorsal de los dedos, con la
consiguiente dificultad de separación de los mismos, consecuencia, por lo
general, de la compresión del nervio tibial posterior o de alguna de sus ramas
terminales (nervio plantar interno, nervio plantar externo y nervio calcáneo
interno).
-
Atrofia de los músculos intrínsecos del pie que
puede originar un aumento del puente plantar (pie cavo). Podría provocar
dedos en garra en forma secundaria.
-
Maniobra de Tinel positiva.
-
La compresión manual durante 30 segundos puede
reproducir los síntomas.
-
Es recomendable realizar también el test de
discriminación de dos puntos en los lados mediales y laterales de ambos
pies. Si la discriminación de dos puntos se encuentra aumentada en uno de
los lados del pie, esto indicaría que rama del nervio plantar se encuentra
comprimida.
-
Electromiograma y velocidad de conducción
nerviosa. Aparecen alteraciones en el 80% de los casos. De todas formas hace
falta un explorador experimentado. la clínica es lo que manda a la hora de
tomar una decisión.
-
Resonancia Magnética. Útil para identificar
gangliones o masas intrínsecas en el sitio específico de la compresión
Tratamiento
-
Conservador:
El tratamiento conservador puede consistir en antiinflamatorios o en la elevación temporal
del tacón del calzado o en infiltraciones locales o en varios de ellos
combinados, según la causa desencadenante.
-
Quirúrgico: La descompresión está indicada para
aquellos casos confirmados. El nervio tibial y sus ramas deben ser expuestas
con meticulosidad y desalojadas. Hay que recordar que el retináculo flexor
es un engrosamiento fibroso de la fascia profunda de recubrimiento proximal
de la pantorrilla. La liberación debe incluir la incisión de 1 a 2 cm de la
fascia profunda por arriba del borde proximal del retináculo flexor, además
de seguir los nervios plantares interno y externo, por debajo del abductor
del dedo gordo, dado que una o ambas de estas ramas pueden atravesar los
cabestrillos fasciales cuando ingresan en la superficie plantar del pie. Si
hay un pie plano asociado se debe seguir el nervio plantar interno por
debajo del nivel de la tuberosidad escafoidea, para verificar que esta rama
no esté comprimida por el ligamento calcaneoescafoideo o los tendones del
flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos del pie, cuando
cruzan. Esto significa que se debe liberar parte del origen de abductor del
dedo gordo y retraer este músculo en sentido plantar.
Los resultados no
son tan satisfactorios como en otros síndromes compresivos.
El síndrome del túnel tarsiano anterior consiste en atrapamiento del nervio
peroneo profundo por debajo del retináculo extensor inferior. Tanto los
tratamientos quirúrgicos (descompresión y neurólisis del nervio peroneo
profundo, distal a la articulación de tobillo) como los conservadores
(infiltración de esteroides o inmovilización, o ambos) han sido exitosos.
Manifestaciones clínicas
-
Disestesias en el primer espacio interdigital y
los lados yuxtapuestos de los dedos adyacentes.
-
Disminución de la sensibilidad epicrítica en el
primer espacio interdigital.
-
Signo de Tinel positivo en ocasiones (no
siempre) sobre el nervio peroneo profundo, por debajo del retináculo
extensor.
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Probable atrofia del músculo extensor corto de
los dedos del pie.
-
También puede haber disestesias que se irradian
de manera proximal hacia el compartimiento anterior de la pierna.
-
El electromiograma puede ser positivo.
Tratamiento
Se debe intentar el tratamiento no quirúrgico con medidas similares al
caso anterior.
En caso de que no se consiga mejoría se recurre al
tratamiento quirúrgico. Las ramas sensitivas del nervio peroneo superficial
serían vulnerables en el extremo distal de la liberación o la neurólisis, y el
nervio peroneo profundo requeriría exposición distal a la rama profunda para el
extensor corto del dedo gordo. Puede ser necesario liberar
ambas ramas del retináculo extensor inferior.
Neuroma de Morton Neuroma Interdigital Plantar
El Neuroma de Morton es causado cuando un nervio es apretado. Este compresión
usualmente se presenta como dolor entre el tercer y el cuarto dedo del pie. Unos
zapatos muy pequeños pueden apretar juntos a los huesos. El nervio responde
formando un neuroma, que es una formación de tejido extra en el nervio. Estos
neuromas producen dolor que puede extenderse dentro de los dedos del pie.
El tratamiento usualmente involucra el uso de zapatos más anchos y tomar
medicaciones oralmente para disminuir la hinchazón alrededor del nervio. Una
almohadilla debajo de la planta del pie para separar los huesos es muchas veces
beneficiosa. Su médico también puede inyectar corticoide alrededor del nervio.
Si la dificultad continua, entonces es posible que se recomiende un
procedimiento quirúrgico puede ser recomendado.
Los síntomas de este trastorno fueron descritos pro primera vez por el
pedicuro de la reina de Inglaterra Durlacher, en 1845, quien lo describió como
una forma de afectación neurálgica que afecta al nervio plantar entre el tercer y cuarto metatarsianos".
posteriormente, ésta entidad fue
llamada después neuroma o metatarsalgia de Morton, debido a que T.G. Morton de
Filadelfia en 1876 amplió la descripción y postuló que el neuroma era provocado
por el choque de la rama digital común del nervio plantar externo del cuarto
espacio interdigital contra las cabezas del 4º y 5º metatarsianos.
Etiología: Se especula que como el nervio digital común del tercer
espacio intermetatarsiano está formado por ramas del nervio plantar medial y
lateral, esto hace que este nervio sea más grueso que los de los otros dedos, de
tal manera que está sometido a traumatismos más frecuentes que los otros
nervios. Por otro lado descansa sobre el tejido subcutáneo de la planta del pie
y junto con una arteria y una vena. Sobre el nervio está el ligamento transverso
metatarsiano profundo. Este ligamento es muy fuerte y mantiene los metatarsianos
juntos y forma el techo del compartimento del nervio. En cada paso, el suelo
empuja el nervio hacia arriba y el ligamento metatarsiano transverso profundo lo
empuja hacia abajo, de esta forma el nervio se ve comprometido en este espacio
provocando una neuropatía por atrapamiento del nervio plantar digital común, que
lleva a una degeneración lenta de las fibras nerviosas. La causa de que aumente
de tamaño no esta bien determinada.
La causa de que ocurra esta compresión durante el soporte de peso puede ser
debida a: aplanamiento o caída del arco transversal del pie, píes planos, uso de
tacón alto, uso de calzado apretado, etc. Esta teoría no es aceptada por todos.
Presentación Clínica:
Mas frecuente en mujeres que en hombres (4:1). El rango de edad oscila entre
18 y 60 años, pero es diagnosticado más frecuentemente entre los 40 y 60 años. Generalmente
se presenta unilateralmente, pero la forma bilateral se da en un 15%
de los casos. El espacio más afectado es el tercero (70%-80%), y en segundo lugar en el segundo espacio
intermetatarsiano (20%-30%)(6).
El síntoma primario es el dolor localizado en la parte plantar del pie entre
las cabezas de los metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de
tipo quemante y se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60% de los
casos; puede ser agudo o sordo. Los síntomas son agravados por las actividades que se realizan de pie, y
más si el calzado es ajustado
y con tacón alto. Se alivia con el reposo, al descalzarse o masajear el antepié.
Al examen físico se detecta dolor al palpar el espacio entre
las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado.
Signo de Mulder: El explorador agarra sosteniendo las cabezas del primer,
segundo, y tercer metatarsianos con una mano y las cabezas del cuarto y quinto
metatarsiano con la otra mano y empuja la mitad del pie hacia arriba y mitad del
pie abajo levemente. En muchos casos de neuroma de Morton se provoca éste causan
un clic audible, conocido como signo de Mulder.
Radiografía simple: útil para descartar fracturas, luxaciones
metatarsofla´nficas o signos de artrosis.
Resonancia magnética: se utiliza para asegúrese de que la compresión no es
causada por un tumor en el pie. La RM también determina el tamaño del neuroma y
si el síndrome debe ser tratado conservador o quirúrgicamente, y en este último
caso la cantidad de nervio que hay que resecar.
Tratamiento Conservador: En la mayoría de los casos, el tratamiento
inicial consiste en usar calzado amplio, blando, con poco tacón.
La utilización de una plantilla, con soporte blando metatarsiano justo proximal
a la cabeza de los metatarsianos, disminuye la presión sobre la región
comprometida y ayuda a separar las cabezas de dichos huesos.
También se puede ayudar de antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes que no responden a las
medidas anteriores se utiliza una infiltración un anestésico local y un
corticoide para reducir al inflamación. conviene revisar al paciente después de
una o dos semanas para valorar el resultado. Si la respuesta es positiva se
puede intentar seguir con el tratamiento conservador y las medidas ortopédicas
antes descritas.
Tratamiento Quirúrgico: Si bien la mayoría de los pacientes responden bien al manejo
conservador inicial, Roger Mann describe que del 60% al 70% requieren
cirugía.La técnica quirúrgica más utilizada es la
resección del nervio interdigital mediante un abordaje dorsal con liberación
parcial del ligamento intermetatarsiano. Esta vía de abordaje permite la carga
precoz pero en algún caso puede provocar un cierto grado de inestabilidad por
cortar el ligamento intermetatarsiano.
La otra vía de abordaje es la plantar, en la cuál la incisión se hace en la
planta del pie. El paciente debe utilizar muletas cerca de 3 semanas y la
cicatriz puede provocar incomodidad en la marcha. La ventaja del abordaje
plantar es que el neuroma se puede ser alcanzado fácilmente y resecado sin
cortar ninguna estructura.
En caso de un neuroma recurrente se
utiliza un abordaje plantar.
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