Tedinitis de la intersección

Paratendinitis seca de los radiales o síndrome de la encrucijada o de la intersección

Se presenta en el tercio distal de la cara dorsal del antebrazo, donde los tendones radiales son cruzados por los músculos del abductor largo y extensor corto del pulgar, situados por debajo y sobre los que deben deslizarse. Este área se localiza, aproximadamente a 4 cm. de la articulación de la muñeca en sentido proximal.

 

 

 

 

La lesion se priduce como consecuencia de microtraumatismos por sobreutilización.

Es una patología frecuentemente laboral por un movimiento continuo de flexoextensión de la muñeca (mecanógrafas, carpinteros, etc.), sobre todo en aquellos casos que el movimiento de flexoextensión de la muñeca tensa esos músculos que cruzan los radiales como es el uso reiterado del destornillador. En algunos casos se han descrito tendones supernumerarios que acentúan el problema de espacio y facilitan la aparición de este cuadro. Menos frecuentemente, aparece como consecuencia de un traumatismo directo sobre esa zona.

Anatomía patológica

Casi siempre, entre los 2 grupos musculares (radiales y extensor corto-abductor largo del pulgar) existe una bolsa serosa, lugar donde se localiza el proceso inflamatorio. Se trataría en este caso de una verdadera bursitis.

Otras veces, el procesa afecta al tejido celular laxo llamado paratendón (habría que llamar a este caso tenocelulitis, pero por extensión lo llamamos tenosinovitis).

La característica anatomopatológica, en ambos casos, es la secreción de fibrina a este nivel, responsable de la crepitación (semejante a la de la pleuresía seca) porque los depósitos de fibrina rozan entre sí.

Clínica

Aparece un cuadro de comienzo brusco, independientemente que se trate de una forma postraumática o por sobreutilización, caracterizado por:

  • Dolor muy agudo, tanto, que el que lo padece cree que es una fractura, y también se conoce a la tenosinovitis crepitante como "ay doloroso". Este dolor se acentúa con los movimientos de la muñeca. El paciente nota una cierta mejoría del dolor con la inmovilización, de modo que en las fases agudas, ésta debe de ser completa.

  • La tumefacción es moderada.

  • Lo más característico es la crepitación que se oye y percibe al colocar los dedos sobre la zona dolorosa, instando al paciente a que haga un movimiento de flexoextensión de la muñeca. Es una crepitación peculiar que recuerda el chirrido del roce entre correas a tensión.

Diagnóstico

El diagnóstico comienza con una historia completa.

  • Localización del dolor,
  • Cuando comenzó el dolor,
  • lo que estaba haciendo cuando comenzó el dolor, y
  • qué movimientos agravan o alivian el dolor.

Examen físico.

Palpación de todo alrededor de la muñeca para determinar  los puntos sensibles.

Inspeccionar si hay inflamación o enrojecimiento en la zona.

Comprobar la fuerza de los músculos alrededor de la muñeca, el codo y la mano. Pedirle al paciente que haga algunos movimientos contraresistencia para buscar la provocación de dolor o malestar. También se puede  hacer una prueba de la fuerza de agarre para determinar si su lesión le ha provocado pérdida de fuerza y ​​de esta forma obtener una medida de referencia para poder seguir fácilmente su mejoría con la rehabilitación.

Por lo general, podemos hacer el diagnóstico de síndrome de intersección sólo de su historia y en el examen físico; la mayoría de las veces no se requieren pruebas de diagnóstico especiales.

El principal desafío en el diagnóstico de este síndrome se la distinción de  la tenosinovitis de D’Quervain. La tenosinovitis de D’Quervain es una condición que es muy similar al síndrome de la intersección.

Ambos síndromes implican inflamación en los tendones de la muñeca. Sin embargo, el dolor comienza en diferentes lugares. En el síndrome de la Intersección el dolor se localiza en el punto de intersección, a unos tres o cuatro centímetros proximalmente a la articulación de la muñeca, en el antebrazo. La tenosinovitis de D’Quervain causa dolor a lo largo del borde de la muñeca, más cerca de la mano.

Localización diferente del dolor en el S. de D'Quervain y de la intersección

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

  • Reposo de la zona durante 2-3 semanas.

  • Antiinflamatorios.

  • Frío local.

  • Infiltraciones locales.

No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre con brotes agudos. No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay qué aconsejarles un cambio de profesión.

El tratamiento inicial para el síndrome de intersección  tendrá como objetivo disminuir la inflamación y el dolor en la zona. Basta con aplicar hielo a la muñeca para  disminuir la inflamación y aliviar el dolor. En casos de dolor más crónico, el calor puede ser más útil. Pueden ser util las corrientes interfenerenciales, microondas, etc. Los masajes en los pequeños músculos que rodean el área del dolor o los músculos más grandes del antebrazo también puede ser útil en esta etapa.

El reposo de la zona es básico en  las fases inciales manteniendo la muñeca en una alineación neutral. En otras palabras, que la muñeca esté en línea recta con el brazo, sin que se doble hacia abajo y adentro. Esta posición evita la tensión causada por el estiramiento de los tendones en esta zona. Esta in movilización se puede conseguir con el uso de una férula que inmovilice el pulgar y la muñeca en posición neutra.

Como este síndrome a menudo se desencadena debido a la actividad repetitiva, es muy importante  detener o cambiar las actividades que están causando esta lesion. Tomar descansos frecuentes al realizar movimientos repetidos de la mano y el pulgar también es importante.

Se debe de comprobar el sitio de trabajo y observar la forma de hacer las tareas diarias. También es importante la educación  sobre la alineación y posiciones  adecuadas de la muñeca. La prevención de problemas en el futuro es una parte tan importante del  tratamiento como deshacerse del dolor existente.

Una vez se consigue disminuir el dolor y la inflamación se debe iniciar una rehabilitación encaminada a mejorar la movilidad y la potencia muscular.

Si la rehabilitación, el repos y los medicamentos orales no logran controlar los síntomas, es posible proponer inas infiltraciones de cortisona. La cortisona es un medicamento antiinflamatorio muy efectivo. Las inyecciones de cortisona por lo general controlan la inflamación en las primeras etapas del problema, sin embargo el efecto de la cortisona puede ser solo temporal, con una duración de varias semanas a meses. Esta periodo de tiempo sin dolor a menudo permite implementar la rehabilitación que puede poner fin a la aparición de nuevos episodios de dolor y lesiones.

Si el tratamiento no quirúrgico es exitoso, se debe ver una mejoría en cuatro a seis semanas. Puede que tenga que haga falta seguir usando el cabestrillo para controlar los síntomas. S debe continuar tratando de hacer las actividades utilizando los movimientos y la alineación de la muñeca adecuados y limitar las actividades que requieren movimientos repetitivos de la muñeca y el pulgar.

Tratamiento quirúrgico

La gran mayoría de los pacientes mejoran y permanecen asintomáticos con estas medidas conservadoras. En los casos rebeldes se recurre a tratamiento quirúrgico.

Se hace una incisión longitudinal para acceder a los extensores radiales del carpo que comienza en la muñeca y acaba más allá de la zona de la inflamación.

 

Se realiza una liberación del segundo compartimiento dorsal mediante la apertura del retináculo. La muñeca se mantiene 10 días inmovilizada con una férula con 10 grados de extensión. Cuando ésta se retira, el paciente debe comenzar movilización según tolerancia. Aunque la apertura del retináculo extensor podría seguirse de una posición en cuerda de arco de los extensores radiales del carpo ésta es en la práctica una complicación poco frecuente.