Tendinitis del palmar mayor
El músculo flexor radial del carpo o palmar mayor es
un músculo del antebrazo humano que se encuentra pegando al
supinador largo.
Se origina en la epitroclea. Desde ahí se abre con su borde exterior
para formar un ángulo con el supinador largo y para continuarse con
un tendón en el primer tercio inferior del antebrazo. Se inserta en
la base del segundo metacarpiano.
Su función es de flexor principal de la muñeca, con tendencia a su
abducción.
Inervado por el nervio medial.
El tendón del músculo flexor radial del carpo sufre una marcada angulación cuando pasa por la cresta del trapecio. Además el canal por el que transcurre el tendón hasta su inserción en la base del segundo metacarpiano es muy estrecho. Estas dos circunstancias favorecen la aparición de tenosinovitis estenosante. Además cualquier proceso traumático o degenerativo que afecte al carpo contribuye a la aparición de esta tenosinovitis.
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Factores de riesgo:
- Flexión repetitiva de la muñeca
- Golfistas y los deportes de raqueta
- Ciertos trabajos manuales
Patoanatomía
- tenosinovitis estenosante primaria dentro del túnel fibroóseo
- tendinitis secundaria asociado con:
- fractura de escafoides
- quistes de escafoides
- fractura distal del radio
- artritis de la articulación del escafoides-trapecio-trapezoide
- Artrosis de la tcarpometacarpiana del pulgar
Pronóstico
pronóstico es malo si los siguientes factores están presentes
- historia de uso excesivo
- compensación al trabajador
- falta de respuesta a la inyección local
- larga duración de los síntomas
Clínica
• Síntomas
Se caracteriza por dolor localizado en el pliegue de la muñeca, sobre el tubérculo del escafoides. La flexión junto con la desviación radial de la muñeca aumenta el dolor. Aparece de forma insidiosa y no hay antecedentes traumáticos claros. Es frecuente que aparezca asociada a procesos degenerativos del carpo.
Examen físico
Sensibilidad en el antebrazo, en la parte radial volar junto al tendón del flexor radial del carpo, distal al pliegue de flexión de la muñeca.
Prueba de provocación
- La flexión resistida de muñecas provoca dolor
- La desviación radial resistida de la muñeca desencadena dolor.
Diagnóstico por imágenes
Radiografías
- en tendinitis primaria, las radiografías son normales
- en tendinitis secundaria, puede estar
presente los siguientes hallazgos
- fractura de escafoides consolidada
- fractura distal del radio consolidada
- exostosis o artrosis de la articulación escafo-trapezoide o de la carpo-metacarpiana del pulgar
Resonancia magnética
Se ve mejor en T2
- aumento de la señal alrededor de la vaina del tendón del flexor radial del carpo en T2
- se pueden encontrar las condiciones asociadas
en la tendinitis secundaria
- ganglión
- quiste de escafoides
Pruebas diagnósticas
Inyección de diagnóstico: la inyección de anestésico local a lo largo de la vaina flexor radial del carpo alivia los síntomas.
Diagnostico diferencial
- Artrosis de la articulación carpo-metacarpiana del pulgar (rizartrosis)
- Quiste de escafoides
- Ganglión
- Tenosinovitis de De Quervain
Tratamiento
No quirúrgico
- Inmovilización, AINEs. Es la primera línea de tratamiento. Si no está asociada a procesos degenerativos, este tratamiento da buenos resultados.
- inyección de esteroides. La infiltración se realiza directamente en las proximidades, pero no en el tendón. Las infiltraciones suele ser eficaz para la tendinitis primaria, pero menos en el caso de la tendinitis secundaria si otras lesiones están presentes (por ejemplo, los osteofitos).
Quirúrgico
En los casos en que se asocia a procesos degenerativos y que no se resuelven con tratamiento conservador se recurre a la cirugía ya que el riesgo de rotura tendinosa es elevado. Durante el acto quirúrgico, además de liberar el tendón se debe extirpar, si existen, los osteofitos del trapecio.
La liberación quirúrgica de la vaina del tendón del flexor radial del carpo. Rara vez está indicado, pero pero puede ser eficaz en casos recalcitrantes.
La técnica quirúrgica de la liberación quirúrgica de la vaina del tendón del flexor radial del carpo es la siguiente.
Abordaje:
Incisión longitudinal a partir del pliegue palmar proximal de la muñeca, que se extiende sobre la eminencia tenar proximal.
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Se de be tener cuidado de evitar:
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Técnica
- Elevar y reflejar los músculos de la eminencia tenar radialmente.
- Exponer la vaina del flexor radial del carpo.
- Abrir la vaina del flexor radial del carpo proximalmente en la parte distal del antebrazo, y se extienden hasta la cresta del trapecio.
- En la cresta del trapecio, el tendón entra en el túnel del flexor radial del carpo.
- En este punto, se hace una incisión de la vaina a lo largo del margen cubital, teniendo cuidado de no lesionar el tendón.
- Movilizar tendón de la ranura trapezoidal (liberando la inserción trapezoidal)
Complicaciones
- Las complicaciones de la enfermedad pueden ser la atriccion o desgaste del flexor radial del carpo y la ruptura.
- Las complicaciones de la cirugía de
liberación:
- lesión del nervio cutáneo
- rama cutánea palmar del nervio mediano
- nervio cutáneo antebraquial lateral
- nervio radial sensorial superficial
- lesión en el arco palmar profundo
- lesión del tendón flexor largo del pulgar (se encuentra superficial al tendón del flexor radial del carpo)
- lesión en el tendón del flexor radial del
carpo dentro del túnel
- la descompresión es fácil proximal al túnel (incisión de la vaina del flexor radial del carpo)
- dentro del túnel fibroóseo del flexor radial del carpo, hay que tener cuidado para evitar cortar el tendón del flexor radial del carpo
- lesión del nervio cutáneo