Dedo en resorte (Gatillo)

Tenosinovitis fibrosa: Tenosinovitis estenosante
 

Se localiza sobre todo en aquellos lugares donde hay poleas.

Se caracteriza por el engrosamiento fibroso da la vaina, y sobre todo de las poleas tendinosas. Hay una formación de tejido fibroso hipertrófico que hace imposible diferenciar polea y vaina (tanto desde el punto de vista macroscópico como microscópico). Como consecuencia, el tendón queda comprimido dentro de la vaina y se producen continuos rozamientos, responsables de la sintomatología clínica y de la progresión del cuadro.

Etiología

La causa exacta no se conoce. Se sabe que es un proceso fibroso, probablemente por irritación de una polea por sobreutilización. Probablemente se trate de un proceso multifactorial.

Hay algunos factores predisponentes:

• Traumatismos o microtraumatismos: Probablemente juegan un papel etiológico en el desarrollo de la tenosinovitis estenosante, ya que se ha visto que es frecuente en la mano dominante y en trabajadores manuales, de hecho algunas son enfermedades profesionales. Sin embargo, la mayor incidencia en mujeres y el pico de incidencia en la sexta década de la vida hablan en contra de que sean por sí solos factor suficiente para la aparición de este cuadro.
• Factores sistémicos: Existe un grupo de pacientes en los que se agrupan enfermedades como dedos en resorte, enfermedad de D'Quervain, síndrome del túnel carpiano, bursitis y epicondilitis en los que se puede hablar de una predisposición sistémica a desarrollar este tipo de cuadros; algunos autores relacionan esta predisposición con “procesos reumatoides mal definidos”.
• Sexo y edad: La tenosinovitis estenosante es más frecuente en cualquiera de sus formas en mujeres que en hombres, y existe un pico de incidencia entre 50 y 60 años. Se recurre a factores anatómicos para explicar esta diferencia de incidencia entre sexos.

Sea cual sea la causa, como consecuencia del roce de la polea sobre la vaina, se produce una irritación de la primera que se seguirá de fibrosis y posterior estrechamiento del canal por donde pasa el tendón. Con todo ello, el rozamiento es mayor y mayor la irritación, (se cierra el círculo vicioso).

Anatomía patológica

El proceso afecta a la vaina sinovial del tendón. Es un proceso fibrosante de la misma que deviene en su engrosamiento y que coexiste con una escasez de fenómenos inflamatorios.

Estudios estructurales han demostrado proliferación de condrocitos y presencia de fibras de colágeno tipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de metaplasia fibrocartilaginosa en la polea y en la correspondiente superficie del tendón secundaria a la influencia de fuerzas compresivas de actuación crónica

Tenosinovitis de los flexores de los dedos de la mano o dedo en resorte

La patología se inicia en el propio tendón, aunque la etiología no se sabe exactamente.

La lesión suele ser bilateral y se presenta sobre todo en mujeres mayores de 40 años.

A nivel de la articulación metacarpo-falángica, aparece un engrasamiento del tendón del dedo. Puede afectarse cualquier dedo. Como consecuencia del aumento de diámetro del tendón, se origina una tenosinovitis fibrosa de la polea (secundaria a la patología del tendón, provocando un compromiso de espacio.

Estadíos

Es muy útil para revisar la clasificación de Green ( Tabla 1 ), que fue creada con el objetivo de suministrar parámetros para la categorización de las diferentes etapas clínicas preoperatorias.

Clínica

En fases iniciales, el paciente consulta por presentar molestias imprecisas y dificultad para la extensión de uno o varios dedos que es posible vencer mediante una extensión pasiva forzada, que provoca en el paciente un dolor intenso y una percepción de chasquido.

En fases más avanzadas el tendón apenas es capaz de entrar en la vaina, apareciendo un signo característico: dedo en resorte. El mecanismo que lo origina es el siguiente: durante la extensión, el engrosamiento del tendón está dentro de la vainas pero con la flexión sale fuera, constituyendo una dificultad mecánica para que el dedo se extienda. Si se vence la resistencia con ayuda pasiva (con un dedo de la mano, por ejemplo ), el dedo podrá extenderse sin dificultad, tras vencer el obstáculo.

La aparición de un nódulo en el dedo pulgar es más dolorosa y más invalidante que en los otros dedos al dificultar la pinza. En todos los casos, la clínica y la palpación de un nódulo en el tendón flexor del dedo implicado proximal a la articulación metacarpofalángica bastan para el diagnóstico.

En la exploración del pulgar, este se coloca en la palma de la mano, y la estenosis se presiona a nivel de la polea A1; con la otra mano, se mueve el tendón-dedo. La palpación evoca el dolor, mientras que el movimiento del dedo estimula la desaparición del dolor mientras el tendón se desliza debajo de la polea que se ha presionado con la otra mano. En algunos casos, es posible sentir crepitación que se debe a la colección de líquido que se mantiene dentro de la vaina del tendón. Este está presente sólo en la fase aguda de la patología y se encuentra con mucha menos frecuencia en la fase crónica. Infiltración de anestésico puede ayudar en caso de duda: el dolor disminuye, pero el dedo en el gatillo permanece.

Estudios de Imagen

Existen diversos exámenes que se requieren para la verificación de la presencia de esta patología:

radiografías, ecografías y las imágenes por resonancia magnética (MRI).

• Los rayos X permiten excluir patologías esqueléticas subyacentes, como exostosis o pobre consolidación de una fractura anterior. Las calcificaciones y depósitos de calcio también son evidentes en las radiografías.
• La ecografía es un examen que depende del operador, y es útil para hacer un diagnóstico preciso. Suministra dos demandas: Por un lado, se verifica el movimiento del tendón y por otro muestra las alteraciones anatómicas de alrededor del tendón y las propias alteraciones del propio tendón. Las microcalcificaciones son evidentes sólo con este examen y se pueden encontrar en el interior del tendón o dentro de la vaina del tendón. La tenovaginaitis puede estar presente y puede contener líquido irritanate, que puede ser la causa de la estenosis y el dolor. La  proliferación del revestimiento tendinoso puede tener características crónicas (hipertrofia sin hinchazón). Las dos condiciones pueden responder de manera diferente a las infiltraciones de cortisona. Los bloqueos clásicos o los movimientos en gatillo del tendón solo se puede demostrar por este examen. En este examen también se puede confirmar la integridad anatómica del tendón y prevé la posibilidad de una eventual ruptura del tendón debido al deshilachado.
• La RM no aporta nueva información respecto a la ecografía. Es capaz de confirmar con mayor claridad las anomalías y alteraciones de los tendones o la vaina del tendón, pero aún no permite una evaluación dinámica.

Diagnóstico diferencial

La tenosinovitis estenosante, en su forma idiopática, es más comúnmente encontrado en mujeres de mediana edad, con una incidencia dos a seis veces más frecuentes que en los hombres.

La tenosinovitis estenosante tiene una frecuencia similar a la de la enfermedad de De Quervain y por lo general involucra a más de un dedo. El pulgar es el dedo más frecuentemente implicado, seguido de los dedos cuarta, tercera, quinta, respectivamente.  La tenosinovitis estenosante  puede ser reconocida como una etiología secundaria en pacientes con artritis reumatoide, diabéticos, o pacientes con otras patologías: En tales casos, se asocia con un pronóstico más negativo para el tratamiento conservador y quirúrgico.

La tenosinovitis estenosante del dedo puede diagnosticarse erróneamente como una subluxación, contractura de Dupuytren, o incluso una distonía focal o  histeria con un bloque proximal interfalángico o, aún más raro, un bloque de la metacarpofalangica. En tales casos, el diagnóstico diferencial se puede hacer mediante el uso de bloqueos anestésicos mediante la inyección de lidocaína en la vaina tendinosa del canal digital.

En condiciones raras, el dedo en gatillo o la rigidez del dedo puede ser causada por un tumor en el tendón o su cubierta, los cuerpos libres en el área metacarpofalángica, anomalías óseas y en los sesamoideos, y el atrapamiento intrínseca  del tendón debido a irregularidades de la cabeza del metacarpiano. El engrosamiento de las flexor del pulgar puede causar un dedo en el gatillo que se produzca en el tercer nivel de la polea anular con la persistencia, incluso después de la apertura de la polea A1, aunque este fenómeno es poco frecuente. En algunos casos, el dedo en gatillo es secundaria a la artritis reumatoide; el dedo en gatillo es debido a un atrapamiento del tendón flexor profundo que es causada por una sinovitis que se encuentra en el nivel en el que el tendón pasa el quiasma de Camper.

Incluso en la enfermedad de Quervain o en tenosinovitis estenosante, el xtensor largo del pulgar puede provocarse un gatillo en el movimiento del pulgar y puede inducir a un diagnóstico incorrecto.

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

• No tratar es una opción en un principio. Simplemente descansando la mano y permitir que la inflamación disminuya y con ello se resuelva el problema sin necesidad de tratamiento.
• Infiltraciones locales con anestésico local y corticoides. Los mejores resultados se obtienen cuando se infiltra en la primera etapa de esta patología. En los casos en los que hay más de un dedo afectado y los síntomas han persistido más de 6 meses, los resultados de las infiltraciones son más pobres.  En general los pacientes diabéticos insulinodependientes tiene mayor tasa de participación de varios dedos y requieren tratamiento quirúrgico.

En la tenosinovitis idiopática del pulgar y en el dedo en gatillo, las infiltraciones de cortisona son generalmente un procedimiento eficaz en pacientes que sólo tienen un dedo en cuestión, con un pequeño nódulo aislado y un corto tiempo de inicio. La ruptura del tendón flexor es una posible complicación secundaria que es causada por este procedimiento.

Inmovilización con férula digital

En el caso en el que un paciente se niega a recibir una infiltración, se puede optar a inmovilizar el dedo mediante el uso de una férula. Después de 1 año, el 66% de los pacientes inmovilizados y el 84% de los pacientes infiltrados se curaron.Por lo tanto, la inmovilización con férula era una buena alternativa a la infiltración con corticoide.

Tratamiento quirúrgico

Si los tratamientos previos fracasan puede estar indicada la cirugía, consistente en la liberación de la polea

Se hace con anestesia locoregional y los resultados son excelentes.

Con una pequeña incisión en la base del dedo se procede a la resección de la vaina y polea a nivel del engrosamiento. No se quita el trozo de tendón afecto porque el engrosamiento es más de la vaina que del tendón.

Complicaciones

Hay descritos un 7% a 9% de resultados posquirúrgicas pobres, con aparición de complicaciones secundarias, tales como:

• algodistrofia,
• rigidez dedo debido a la infección,
• lesión del nervio. 
• sección del nervio. Rara,
  infecciones,
• cicatrices dolorosas a nivel de la incisión,
  deformidades de flexión, y
• formación de cuerda de arco residual.