Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano (STC) es un problema común que afecta la mano y muñeca.

Los síntomas comienzan cuando el nervio mediano es comprimido dentro del túnel carpiano de la muñeca, una condición médica conocida como "neuropatía por atrapamiento".

Etiología

Cualquier causa que haga que el área dentro del túnel carpiano se haga más estrecha o que aumente el tamaño de los tendones flexores dentro del túnel puede conducir a los síntomas del STC.

Ejemplos:

• Una lesión traumática de la muñeca puede causar la hinchazón y la presión adicional dentro del túnel carpiano, ejemplo fractura de Colles.
• Aquellas personas que retienen líquido, como los diabéticos y las mujeres embarazadas. Esta situación también es frecuente observarla en la menopausia.
• Las personas con hipotiroidismo son más propensas a padecer un STC.
• Artritis reumatoidea, gota, tendinitis, insuficiencia renal, otras.

Uno de los primeros síntomas del STC es el entumecimiento gradual en las áreas sensitivas inervadas por el nervio mediano. En este sentido, los pacientes se quejan de "hormigueos" (disestesias) en la punta de los dedos, fundamentalmente el pulgar, índice y medio, que despiertan por las noches, hecho característico de tal patología, que se acompañan de dolor en la punta de los citados dedos, aunque también puede percibirse por encima del codo e incluso en el hombro.

En aquellos casos de larga evolución, se evidencia una atrofia de la eminencia tenar con debilidad de los músculos que el nervio inerva. En este sentido, es frecuente oír decir al paciente que se le caen los objetos de la mano.

Si bien la historia clínica es suficiente para llegar al diagnóstico correcto de STC, existen una serie de pruebas clínicas con las que reafirmar el mismo, entre las que cabe citar por encima de todas el llamado "test de Phalen". En este test, el paciente flexiona las muñecas con los codos apoyados sobre la mesa, permaneciendo por espacio de 1 minuto en esta posición. Si el paciente presenta una compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca, se le reaparecerá la sintomatología de las disestesias. Así mismo es positivo el test de Tinel.

Sin embargo, la prueba que confirma tal patología es la electromiografía. Con esta prueba, no sólo se diagnostica el nivel de la compresión del mediano, sino que también puede cuantificar el grado de atrapamiento (leve, moderado y/ o grave).

Finalmente, un examen sanguíneo, si bien no es diagnóstico, permite en muchas ocasiones detectar una enfermedad afín. En este sentido y tal como se ha comentado en el apartado de la etiología, aparte de solicitar un recuento y fórmula leucocitaria, es preciso una determinación sérica de glucosa y de hormonas tiroideas.

Pruebas complementarias a solicitar

• R.X. de muñeca.
• Electromiograma y estudios conducción nerviosa.
• Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si enfermedad sistémica.
• Respuesta a la infiltración esferoides en el túnel carpiano.
• R.X. región cervical, si se sugiriera origen cervical.
• Radiografía de tórax, sugerencia del Síndrome del desfiladero torácico. Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes.

El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable síndrome del túnel carpiano. 

Tratamiento

El único tratamiento eficaz, duradero y permanente en el tiempo del STC es la descompresión quirúrgica del mismo a nivel del retináculo flexor. Sin embargo, antes de decidirse por la cirugía, en los casos con sintomatología moderada, sin atrofia en eminencia tenar, puede intentarse un tratamiento conservador, consistente en:

• Inmovilización por las noches de la muñeca afecta por espacio de 1 mes, con una férula en posición neutra.

• Infiltración de corticoides.

• Tratar la enfermedad de base si existiera.
• Modificación actividad física.
• Esperar finalización de embarazo en su caso.

Ninguna otra medida conservadora ha resultado totalmente eficaz, recidivando la sintomatología en la mayoría de los casos. 

Indicaciones

• Fallo a la respuesta al tratamiento conservador.
• Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa.
• Sintomatología progresiva.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• Decúbito supino. Antebrazo en supinación completa.
• Isquemia.
• Anestesia Loco-Regional.

• Incisión curva que siga la dirección del pliegue tenar principal. Se profundiza a través de la piel para descubrir el ligamento anular del carpo y la aponeurosis superficial del antebrazo. Con un separador autoestático de West se tensa el ligamento anular y se secciona con el bisturí y guiago por una sonda acanalada . Una vez abierto se introduce en el un disector de McDonald. Se secciona el resto de ligamento. El ligamento anular debe quedar completamente seccionado. Movilizar e incidir la aponeurosis profunda del antebrazo. Se identifica el nervio mediano en el canal del carpo y, si está recubierto por tejido fibroso grueso, se realiza una neurolisis externa. Se afloja el torniquete y se observa como el nervio mediano se sonroja con el retorno de la circulación. Se procede a la hemostasia con diatermia y se cierra la incisión con puntos sueltos. Se coloca un vendaje de crepé para comprimir la palma, pero dejando libres los dedos. Se reduce el tamaño del vendaje a los 5 días y se empieza a movilizar activamente la mano. Los puntos pueden retirarse a los 12 días.