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Pinzamiento anterior del tobillo
Resumen
El pinzamiento anterior del tobillo es un problema
relativamente común caracterizado por dolor en la parte anterior del
tobillo. Se define como una limitación mecánica dolorosa del rango
completo de movimiento del tobillo secundaria a una anomalía ósea o
de tejido blando. Los síntomas a menudo se agravan al forzar el pie
hacia arriba (dorsiflexión). muy frecuentemente, el choque se
produce como resultado de un espolón óseo (osteofito) en la parte
anterior de la articulación del tobillo, aunque también puede
ocurrir choque secundario a los tejidos blandos. Las lesiones de
impacto de tejidos blandos del tobillo normalmente ocurren como
resultado de una irritación sinovial o capsular secundaria a
lesiones traumáticas, infección, o estados de enfermedad
reumatológica o degenerativa. Los síndromes de choque del tobillo
también pueden ser de origen congénito. Las principales causas de
las lesiones de impacto son lesiones postraumáticas, generalmente
los esguinces de tobillo, lo que lleva al dolor crónico.
El pinzamiento del tobillo está frecuentemente
asociado a artrosis de tobillo, pero también puede ocurrir en
jugadores de fútbol, bailarinas u otras personas que repetidamente
cargan la articulación del tobillo
Frecuencia
Después de un esguince de tobillo, el 20-40% de
los pacientes tienen dolor crónico de tobillo; de estos pacientes,
aproximadamente un tercio tiene dolor que se relaciona con
pinzamiento.
Biomecánica
El mecanismo más común de lesión de choque agudo
de tobillo es la lesión de flexión/inversión plantar que ocurre en
el esguince agudo de tobillo.
El origen de la formación de los osteofitos parece
estar tanto en la tracción repetida de la capsula anterior del
tobillo en posiciones de flexión plantar máxima (como la posición de
puntas de las bailarinas y de chute en el fútbol) como en el choque
anterior entre borde anterior de la tibia y cuello del astrágalo en
posiciones de flexión dorsal máxima (como los saltos y la posición
de plié de las bailarinas). Todos estos deportes implican
movimientos de la articulación del tobillo contundentes que ponen
una enorme presión sobre la misma articulación. Como se trata de una
lesión por sobreuso que avanza lentamente con el tiempo, los atletas
sintomáticos suelen haber participado en su deporte durante un largo
periodo de tiempo y, a menudo, al menos, 25 años de edad. Casi la
mitad de todos los atletas de alto nivel que participan en deportes
considerados de riesgo para el desarrollo de pinzamiento anterior
del tobillo, tiene espolones óseos como se ve en las radiografías a
pesar de no tener síntomas. No está del todo claro por qué algunos
atletas tienen dolor, mientras que otros pueden seguir compitiendo
sin dificultad.
Anatomía relevante del tobillo
El tobillo es un mecanismo complejo. Lo que
normalmente consideramos como el tobillo se compone realmente de
tres articulaciones: la articulación subastragalina, la
tibioastragalina y la articulación verdadera del tobillo, que es la
tibioperonea astraglina. La articulación del tobillo verdadera se
compone de tres huesos, visto desde arriba y anterior: la
tibia que forma la parte interior del tobillo, o medial, el peroné
que forma la parte lateral o externa del tobillo, y el astrágalo
debajo. La articulación del tobillo verdadero es responsable del
movimiento hacia arriba y hacia abajo del pie: flexión dorsal
y flexión plantar.
La articulación tibioperonea inferior pone en contacto los segmentos
inferiores de la tibia y el peroné. Está reforzada por 2 ligamentos,
uno anterior y otro posterior. Es una articulación de gran
relevancia funcional que permite cierto grado de separación entre la
tibia y el peroné durante los movimientos de flexión y extensión del
pie. Además hace posible el movimiento de rotación del peroné.
Debajo de la articulación verdadera del tobillo
está la articulación subastragalina, que está formada por el
astrágalo en la parte superior y el calcáneo en la parte inferior.
La articulación subastragalina permite el movimiento de lado a lado
del pie.
El calcáneo se
extiende hacia atrás por debajo del tobillo, formando un estante
sobre el que descansa el astrágalo.
Existen dos pequeñas protuberancias óseas, llamadas tuberosidades,
que se proyectan desde la parte posterior del astrágalo, uno en el
borde interno (medial) y otro en el borde externo
(lateral).
En algunas personas la tuberosidad lateral no está unida al
astrágalo. La pieza separada del hueso se llama Os trígono. Esta
separación del hueso trígono del astrágalo no suele ser una
fractura. Alrededor del 15 por ciento de las personas tienen un
hueso trígono. Un os trígono a veces causa problemas de
pinzamiento en la parte posterior del tobillo.
El tobillo es una articulación sinovial, lo que significa que los
extremos cartilaginosos de los huesos que forman la articulación,
están envueltos en una cápsula articular que contiene un lubricante
llamado líquido sinovial.
El tobillo está rodeado de fuertes ligamentos que lo soportan.
Los principales ligamentos del tobillo son: el ligamento
tibioperoneo anterior, que conecta la tibia al peroné por delante y
el ligamento tibioperoneo posterior que lo conecta por detrás. Los
ligamentos colaterales laterales, que unen el peroné al calcáneo y
al astrágalo, y da al tobillo estabilidad lateral, son los
ligamentos peroneo astragalino anterio y posterio y el ligamento
peroneo calcáneo. En el lado medial del tobillo está el ligamento deltoideo
que conecta la tibia al astrágalo y al calcáneo y proporciona
estabilidad medial.
Estos componentes del tobillo, junto con los músculos y los tendones
de la pierna, trabajan juntos para manejar el estrés que el tobillo
sufre al caminar, correr y saltar.
Causas
Pinzamiento anterior:
Se ha visto en actividades que provocan dorsiflexión forzada. Se ve
en jugadores de fútbol al patear (a veces llamado "tobillo
del futbolista") y bailarines de ballet (especialmente con pliés).
El daño crónico o microtraumatismos conduce a la posterior formación
de un espolón óseo (espolones tibiales o astragalinos anteriores),
que son la causa de la posterior limitación del movimiento y del
dolor.
Pinzamiento anterolateral:
 Las causas más comunes son las lesiones de tobillo de inversión y
torceduras sufridas mientras se jugaba baloncesto (45%), voleibol
(25%), o el fútbol (31%). La lesión del ligamento o cápsula
articular puede dar lugar a sinovitis, tejido cicatrizal, tejido
blando hipertrofiado y, en última instancia, pinzamiento.
Pinzamiento de la sindesmosis:
Desgarro de la sindesmosis o del ligamentotibioperoneo anterior da
como resultado la inestabilidad crónica y la extrusión del astrágalo
anterolateral, dando lugar a choque de la sindesmosis. Los jugadores
de hockey sobre hielo y los jugadores de fútbol a menudo a sufrenr
este tipo de lesión.
Pinzamiento posterior:
El pinzamiento posterior del tobillo puede ser provocado por la
hipertrofia o desgarro del ligamento tibio peroneo posterior
inferior, del ligamento tibioperoneo transversal, el deslizamiento
tibial, o la patología del labrum en la parte posterior de la
articulación del tobillo, puede conducir al pinzamiento posterior
del tobillo, pellizcar con el Os trígono o la parte posterior del
astrágalo o del calcáneo. Este síndrome también puede ser resultado
de una patología del os trigonum-talar, osteocondritis de tobillo,
tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, enfermedades de las
articulaciones subastragalina y fracturas. El dolor es causado por
la flexión plantar forzada y maniobras empuje de los dedos en el
despegue en la marcha, como se ve en el baile, patadas, gimnasia, o
algunos tipos de descenso por pendiente.
Factores que contribuyen al desarrollo de pinzamiento anterior del
tobillo
Hay varios factores que pueden
predisponer a los pacientes a desarrollar pinzamiento anterior del
tobillo. Estos deben ser evaluados y corregidos en lo posible.
-
Rehabilitación inadecuada después de una lesión en el tobillo
anterior.
-
Rigidez o hinchazón de las articulaciones.
-
Rigidez muscular.
-
Anomalías óseas.
-
Biomecánica pobre de los pies (por ejemplo, pies planos o cavos).
-
Biomecánica deficiente del miembro inferior.
-
Entrenamiento inadecuada (incluyendo la técnica, calzado o
superficies de entrenamiento).
-
Entrenamiento o actividad excesiva.
-
Períodos de recuperación inadecuados entre entrenamiento o
actividad.
-
Inadecuado precalentamiento.
-
Pobre estabilidad central.
-
Mala propiocepción o equilibrio.
Presentación clínica
El síntoma principal es dolor en la parte delantera de la
articulación del tobillo (Figura 1). Los síntomas se presentan
cuando el pie es forzado hacia arriba (dorsiflexión) lo que provoca
que choquen los dos huesos en la parte delantera del tobillo (tibia
y el astrágalo) (Figura 2). Si el choque es de un osteofito, como
normalmente ocurre, se asocia también a una pérdida notable del
movimiento hacia arriba de la articulación del tobillo. Cualquier
actividad que haga que los dos huesos choquen hace que aumente la
incomodidad.
Actividades provocadoras:
-
Caminar o correr en exceso (sobre todo cuesta arriba o en
superficies irregulares)
-
Cuclillas profundas o lanzarse (especialmente con la rodilla hacia
delante sobre los dedos de los pies)
-
Aterrizaje de un salto (particularmente en una pendiente o una
superficie irregular)
-
Realización de un estiramiento de la pantorrilla (en particular
con la rodilla doblada)
-
Levantar objetos pesados
-
Actividades torsión
Los pacientes con esta afección a menudo también experimentan dolor
al tocar con firmeza la parte frontal de la articulación del tobillo
y en algunos casos es posible notar una sensación de clic durante
ciertos movimientos del tobillo.
También pueden ser notable la hinchazón o inflamación de la
articulación del tobillo en algunos pacientes con esta condición.
La principal causa de pinzamiento del tobillo es la artrosis de
tobillo. El aumento del flujo sanguíneo y la inflamación que se
produce con la artrosis a menudo conduce a aumento de
osteofitos en la parte delantera de la articulación.
Es por esto qué los pacientes también pueden tener dolor en todo su
tobillo aunque muchas veces el dolor en la parte frontal del tobillo
es la queja principal. No es infrecuente que los pacientes tengan
antecedentes de traumatismo de tobillo o alguna otra causa de
artrosis de tobillo.
El pinzamiento del tobillo también
puede ocurrir en personas que repetidamente irritan la parte
delantera de su articulación del tobillo, como jugadores de fútbol.
En algunos casos de pinzamiento anterior del tobillo es el resultado de
excesivo tejido blando en la parte frontal del tobillo que conduce a
pinzamiento. Esto a menudo es debido a una cantidad excesiva de
cápsula articular que conduce a choque y a un movimiento limitado. A
diferencia de pinzamiento de los espolones óseos este tipo de
incidencia no se puede ver en una radiografía, aunque puede verse en
una resonancia magnética.
Historia
-
Pinzamiento anterior del tobillo: presenta dolor crónico en el
tobillo, por lo general se presenta como dolor o discapacidad
persistente después de un esguince de tobillo.
-
Pinzamiento anterolateral de tobillo: presenta dolor crónico vago
sobre el tobillo anterolateral, por lo general asociado con
movimientos de corte y pivotantes.
-
Pinzamiento de la sindesmosis: El esguince de la sindesmosis o un
esguince "alto" de tobillo se produce hasta en el 10% de todas las
lesiones de tobillo.
-
Pinzamiento posterior: Este síndrome suele localizarse posterior o
posterolateral después de un esguince de tobillo.
Exploración física
-
Pinzamiento anterior del tobillo: hay dolor en la parte anterior
tobillo con una sensación subjetiva de rigidez o "bloqueo" en la
dorsiflexión. El dolor suele ser más severo con la dorsiflexión
forzada que a su vez puede estar limitada. Es posible hacer la prueba de choque
anterior, en la que el paciente se lanza hacia delante lo máximo
posible con el talón en el suelo. Si esta prueba reproduce el dolor,
la prueba es positiva y sugerente de pinzamiento anterior. Puede
haber hinchazón en la cara anterior del tobillo.
-
Pinzamiento anterolateral de tobillo: Presenta dolorimiento a lo
largo de la interlinea lateral y la articulación tibioperonea
distal. La propiocepción puede ser pobre en estos pacientes.
-
Pinzamiento sindesmosis: Sensibilidad extrema a lo largo de la
sindesmosis y la membrana interósea, junto con dolor en la
compresión bimaleolar de la sindesmosis y con la rotación externa
pasiva del tobillo.
-
Pinzamiento posterior: El diagnóstico de pinzamiento posterior del
tobillo es a menudo difícil, que requiere un alto índice de sospecha
clínica. El choque posterior a menudo provoca dolor persistente,
hinchazón, y atrapamiento de un nódulo sinovial, y puede empeorar
con la flexión plantar forzada. Si se precisa una confirmación se
puede hacer la prueba siguiente: inyectar un anestésico local
alrededor del astrágalo posterior, y luego se hace la prueba de
choque (reproducción de dolor con la flexión plantar pasiva del
tobillo) en este caso será sin dolor.
Estudios de imagen
Las radiografías simples
de tobillo estándar son necesarias y son el
pilar de las imágenes en el pinzamiento anterior del tobillo. La
proyección lateral del tobillo muestra los espolones óseos, que
pueden estar en la tibia y/o en el astrágalo. A veces, cuando los
espolones se encuentran en la parte anteromedial del tobillo,
pueden ser difíciles de ver en la radiografía lateral estándar. Por
lo tanto, puede ser útil una radiografía tomada en un ligero ángulo
(radiografía oblicua) para ver estos espolones óseos anteromediales.
Las radiografías simples tambien pueden mostrar un tubérculo
posterior prominente del astrágalo o un hueso trígono en pacientes con
pinzamiento posterior del tobillo. Hacer que el paciente adopte una
posición de estocada que reproduce el dolor puede mostrar el choque
hueso-en-hueso en una radiografía simple. Los pacientes con
pinzamiento anterior del tobillo pueden mostrar espolón en tibia o
en astrágalo.
Los resultados de las
radiografía de estrés suelen ser negativos,
y este estudio no está indicado.
Una radioscopia o fluoroscopia puede demostrar el choque real como
sucede.
La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección debido
a su ventaja en la identificación de anormalidades óseas y de partes
blandas. Hay unas razones que la hacen más útil que otras pruebas:
-
En primer lugar, puede ser útil para asegurar que no haya ninguna
otra causa de dolor en el pie o el tobillo presente que puede imitar
un pinzamiento del tobillo o sea un generador síntomas adicional.
-
Que haya fracturas de estrés ocultas a rayos X.
-
Que haya lesiones osteocondrales (lesión en el hueso y el
cartílago de la superficie de la articulación del tobillo).
-
Presencia de coalición tarsiana (fusión anormal entre 2 huesos
normalmente separados en el pie)
-
También una resonancia magnética puede mostrar signos de
inflamación e irritación en la parte frontal del tobillo. Esto puede
ayudar a confirmar los hallazgos de la historia y el examen físico
del paciente, así como ayudar con la planificación quirúrgica en el
futuro.
Le ecografía puede ser
útil para identificar algunas lesiones sinoviales, especialmente en la parte anterolateral.
La gammagrafía ósea, y la
tomografía computarizada suelen ser
normales.
Tratamiento
El tratamiento inicial de pinzamiento
anterior del tobillo debe ser no quirúrgico. Este debe consistir en:
-
Un período de evitación de las
actividades que causan los síntomas. Esto puede implicar la
práctica de la actividad atlética. Durante este tiempo, el
atleta debe mantenerse activo en el entrenamiento de una manera
que no sobrecargue el movimiento del tobillo de forma
contundente o agravante de sus síntomas.
-
Antiinflamatorio oral regular
junto con el uso regular de una bolsa de hielo son importantes
para tratar cualquier presente hinchazónEl uso de intra-articulares
inyecciones de corticosteroides también se puede considerar,
aunque no debe ser repetido con demasiada frecuencia debido a
los efectos potencialmente nocivos sobre el cartílago articular
dentro de la articulación del tobillo. Una evaluación de
desempeño por un fisioterapeuta altamente capacitado puede ser
útil. Ellos pueden trabajar con el atleta y alterar su menor
movimiento de las extremidades y por lo tanto los factores
mecánicos en juego. Es importante que estén bien informados
sobre el deporte específico que el atleta participa en.
Algunos tratamientos no quirúrgicos
potencialmente eficaces son:
-
Uso de un talón ligeramente
elevado: El uso de un zapato con 2-3 cm de tacón (o la adición
de una elevación del talón dentro del zapato) significa que el
pie no tiene por qué llegar tan lejos en el curso de la marcha
normal y corriente. Por lo tanto se produce menos choque y la
sintomatología tiende a disminuir.
-
Taping el tobillo o tobillera: El
taping del tobillo o el uso de tobillera limita el movimiento
del tobillo, en general, y esto a su vez hará disminuir los
síntomas.
-
Modificación de actividad: Evitar
o limitar las actividades (algunas actividades deportivas o
caminar cuesta arriba) que causa bloqueos en los tobillos,
tenderá a hacer que los síntomas mejoren.
-
Antiinflamatorios: El uso de
medicamentos anti-inflamatorios (suponiendo que no hay
contraindicaciones) puede ser útil si los síntomas persisten.
Estos pueden ser particularmente beneficiosos si hay artrosis de
tobillo subyacente.
-
Inyección de corticosteroides:
Una inyección ocasional de corticosteroides en la articulación
del tobillo puede ser útil sobre todo si hay artrosis
subyacente. La inyección intraarticular de anestésico en el
tobillo puede ser utilizado como una herramienta diferencial
para distinguir entre el dolor de tobillo y el dolor de la
subastragalina.
Fisioterapia del pinzamiento
anterior del tobillo
La fisioterapia es vital para
acelerar el proceso de curación y asegurar un resultado óptimo en
todos los pacientes con esta lesión.
El tratamiento puede incluir:
-
masaje de tejido blando
-
movilización de la articulación
-
electroterapia (por ejemplo
ultrasonido)
-
fisioterapia antiinflamatoria
-
estiramientos
-
punción seca
-
taping de Aquiles, del tobillo o
soporte para el arco
-
ortesis tobillo
-
uso de muletas
-
uso de cuñas de talón
-
hielo o calor tratamiento
-
ejercicios para mejorar la
flexibilidad, fuerza y equilibrio
-
educación
-
asesoramiento en la modificación
de la actividad
-
corrección biomecánica
-
retorno gradual al programa de
actividades
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Tratamiento quirúrgico
En algunos casos de pinzamiento
anterior del tobillo, en los que fracasan las medidas conservadoras,
el tratamiento quirúrgico puede ser útil. Si la causa principal de
los síntomas del paciente es debido al choque (en lugar de a la
artrosis de tobillo), quitarle los espolones y/o los tejidos blandos
pueden ayudar a aliviar los síntomas.
El tratamiento quirúrgico del
pinzamiento del tobillo
 consiste
en extraer el hueso prominente y/o tejidos blandos, ya sea por
artroscopia o mediante la apertura de la articulación del tobillo
con una incisión. Si los espolones óseos son grandes a menudo es más
eficiente y eficaz hacer una incisión más grande y abrir la
articulación del tobillo y extirpar los espolones óseos en lugar de
intentar hacerlo por artroscopia. No se requiere la eliminación de
todos los espolones óseos, sino sólo aquellas que se observe que
sean causa de choque en el momento de la inspección quirúrgica.
La cirugía para extirpar los
espolones óseos de la parte frontal del tobillo no suelen ayudar a
quitar los síntomas si el dolor del tobillo es generalizado, debido
a la presencia de una artrosis significativa, y no específicamente
ubicado en la parte frontal del tobillo. En algunos casos, la
cirugía para quitar los espolones óseos pueden contribuir a un
aumento de los síntomas de un paciente al permitir que la
articulación del tobillo se mueva más y la articulación del tobillo
en sí tiene artrosis significativa.
Los espolones óseos mismos tenderán a
crecer de nuevo en el tiempo. Así la recurrencia de los síntomas no
es infrecuente.
Fisioterapia post-cirugía
Después de la operación, se aconseja
una férula posterior durante 1 semana, así como un refuerzo de apoyo
y medias de compresión elástica. La fisioterapia se inicia en 2-3
semanas para el fortalecimiento, la amplitud de movimiento, la
propiocepción y la rehabilitación específica para el deporte.
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