Síndrome del impacto cubital

Síndrome de impactación cubital, también llamada síndrome del pivote cubitocarpiano, es una causa común de dolor en el lado cubital de la muñeca.  Se trata de una enfermedad degenerativa en la que la cabeza del cúbito choca con el fibrocartílago triangular  y el lado cubital carpo . Este pivote resulta en un aumento de carga a través de la cabeza del cúbito, fibrocartílago triangular y carpo cubital, y la posterior degeneración del fibrocartílago triangular, condromalacia de las estructuras óseas implicadas (el cúbito y el carpo, y especialmente el semilunar), y la interrupción de el ligamento semilunar-piramidal.

Epidemiología / etiología

El factor de predisposición más común para el síndrome de impactación cubital es la varianza cubital positiva, es decir, un aumento de la longitud del cúbito en relación con el radio. La varianza cubital positiva se ha visto que está relacionada inversamente con el grosor del fibrocartílago triangular; por lo tanto, en la muñeca con varianza cubital positiva, el fibrocartílago triangular se estira y adelgaza, y por consiguiente impactan en la articulación mayores fuerzas biomecánicas, en particular las fuerzas de rotación.

Esta variación positiva puede resultar de:

• un posicionamiento congénito de la superficie articular cubital más distal que la superficie articular radial
• un acortamiento radial adquirido secundario a un trauma - por ejemplo, una mala unión del radio después de una fractura de radio distal, una lesión de Essex-Lopresti, una migración proximal de la radio después de la escisión de la cabeza radial, o cierre prematuro de la fisis del radio.     
• excesiva varianza cubital dinámica - mayor que el movimiento distal normal del cúbito durante la pronación del antebrazo y agarre

Las muñecas que no tienen una varianza cubital positiva, y que se consideran "cubital neutral" o "cubital negativa" también pueden adquirir síndrome de impactación cubital porque la varianza puede aumentar durante las actividades funcionales, especialmente aquellas que incluyen la pronación del antebrazo y el agarre. Cuando la varianza cubital aumentos en las muñecas que son cubital negativa o neutral (y por lo tanto tienen un fibrocartílago triangular más grueso), la carga cubitocarpiana también aumenta. Por lo tanto, aunque el síndrome de impactación cubital es más común en aquellos casos con una muñeca cubital positiva, también puede ocurrir en las muñecas con variación negativa o neutral.

Clínica

El síndrome de impactación cubital es de aparición insidiosa y progresiva, por lo que los pacientes pueden tener el síndrome sin síntomas o puede ser severamente sintomática en el momento de presentarse al médico por primera vez. Los síntomas más comunes son: dolor, edema ocasional, disminución del rango de movimiento de la muñeca, disminución de la rotación del antebrazo, y dolor a la palpación dorsal, justo distal a la cabeza del cúbito y justamente volar a la apófisis estiloides cubital. Los síntomas comúnmente se ven agravados por el agarre vigoroso, pronación del antebrazo, y desviación cubital.

Examen

Para diagnosticar el síndrome de impactación cubital, se debe completar un examen exhaustivo de la muñeca. Se debe realizar un diagnóstico por imagen para apoyar los hallazgos del examen clínico. Se debe prestar especial atención a lo siguiente:

Palpación

• Dolorimiento dorsal justo distal a la cabeza cubital
• Sensibilidad justo volar a la apófisis estiloides cubital
• Varianza cubital positiva, durante la estática o dinámica

Rango de movimiento

• Movilidad dolorosa en la desviación cubital pasiva y pronación forzada
• Disminución de flexión, extensión, y desviación radial y cubital

Fuerza

• Disminución de la fuerza de agarre, mediante dinamómetro

Prueba de esfuerzo cubitocarpiana

• Colocar la muñeca en desviación cubital máxima
• Aplicar carga axial a la muñeca
• Girar pasivamente el antebrazo en supinación y pronación

Prueba + = reproducción de dolor del paciente

NOTA: El test es sensible para el síndrome de impactación cubital pero puede ser positiva con otras patologías, como las lesiones del ligamento interóseo lunopiramidal, lesiones fibrocartílago triangular o artrosis aislada.

Gripping Rotary Impaction Test (GRIT))  prueba de agarre con impactación rotatoria

• Colocar el brazo al lado del cuerpo y el codo en flexión de 90 grados
• Con el uso de un dinamómetro de agarre, medir el agarre en 3 posiciones: neutral, supinación completa, pronación completa
• GRIT Ratio = (fuerza de agarre en supinación) / (fuerza de agarre en pronación)
  • Si la relación GRIT es superior a 1,0 indica síndrome de impactación cubital

Puede ser necesario el examen de la integridad del fibrocartílago triangular, especialmente en pacientes con sospecha de síndrome de impactación cubital de largo plazo debido a la frecuente degeneración de esta estructura.

Imágenes

Se utiliza para apoyar los hallazgos del examen físico

Radiografía

Proyecciones

• Radiografía PA en rotación neutra con el codo en flexión de 90°
• Radiografía PA en agarre en pronación
  • Puede tener esclerosis subcondral, cambios quísticos, o formación de osteofitos
  • Varianza cubital positiva. Es el sello distintivo de la síndrome de impactación cubital

Resonancia magnética

• Detecta roturas del fibrocartílago triangular y otras lesiones de tejidos blandos
• Puede detectar disminución de la profusión vascular del semilunar y la cabeza cubital o anormalidades anatómicas

Artrografía

• En la actualidad, considerada "estándar de oro" en la detección de daños en fibrocartílago triangular
• Si bien, la investigación reciente refuta esto debido a las altas tasas de falsos negativos y la mala correlación entre los hallazgos y la presentación del paciente, y declarando la RM como más eficaz

Tomografía computarizada (TAC)

Se utiliza para determinar la patología de las articulaciones radial-cubital distal

Artroscopia

Considerada "estándar de oro" para la identificación de lesiones óseas

Fluoroscopia

Se utiliza para evaluar fugas del contraste debidas a los daños fibrocartílago triangular
 

Criterios para el síndrome del pivote cubitocarpiano

1. Dolor en la parte cubital de la muñeca con sensibilidad justo distal a la cabeza del cúbito (dorsal y / o palmar)
2. Ulceración o lesión quística de la base cubital del semilunar y / o de la cabeza cubital en la radiografía, o baja señal de intensidad de la base cubital del semilunar en las imágenes potenciadas en T1 de la resonancia magnética, o lesiones degenerativas del fibrocartílago triangular en la artroscopia (lesión de Palmer clase 2).

Diagnóstico diferencial

Las patologías de la parte cubital de la muñeca se presentan a menudo de manera muy similar con respecto al deterioro y el patrón de dolor. Por lo tanto, a menudo es necesario el diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico en el caso de dolor en el lado cubital de la muñeca, y debe ser considerado después de la anamnesis y el examen clínico.

Nota: Las lesiones del fibrocartílago triangular ocurren a menudo secundaria o en conjunción con el síndrome de impactación cubital
 

Tratamiento

Antes de la cirugía se debe intentar, por lo menos 3 meses tratamiento conservador:
- Inmovilizacion con férulas o brace
- AINEs
- Terapia ocupacional / física
- Infiltraciones de cortisona
- Modificaciones de la actividad

En caso de que este tratamiento fracaso puede estar indicada la cirugía

Las opciones de cirugía son:

Osteotomía cubital de acortamiento:

El cúbito se acorta, Se quitan 2-3 mm de diáfisis y se fijan con una placa estándar tubular o de compresión

• Indicaciones: historia de dolor en la parte cubital de la muñeca que empeora con la rotación y la desviación cubital; prueba de esfuerzo cubitocarpiana positiva, y varianza cubital positiva con o sin cambios quísticos
• Contraindicaciones: artrosis avanzada de la articulación radiocubital distal

Procedimiento artroscópico en oblea:

• Indicado si hay inestabilidad lunopiramidal, varianza cubital mínima, cambios quísticos del carpo en las radiografías y degeneración de fibrocartílago triangular en la RM
• Contraindicado si la varianza cubital es mayor de 4 mm
• Desbridamiento del fibrocartílago triangular antes de la resección de 2.3 mm del cúbito distal
• Buenos a excelentes resultados 85-100%. Cerca del rango completo de movimiento, pero la fuerza de prensión no mejora
• Los que tienen antecedentes de fractura de radio distal tuvieron significativamente más dolor después de la cirugía

Procedimiento de Bowers:

• Resección de la cabeza articular cubital, dejando la relación de la diáfisis y estiloides intacta
• Se utiliza si el fibrocartílago triangular está intacto o en condiciones de ser reconstruido

Procedimiento Darrach:

• Escisión de la cabeza cubital si el fibrocartílago triangular no puede ser reconstruido

Procedimiento Sauve-Kapandji:

• Resección del cúbito distal y fusión de la cabeza del cúbito y el radio a través de tornillo y / o pins
• Indicado para artrosis de la articulación radiocubital. es útil para ayudar a los pacientes a mantener la integridad fibrocartílago triangular y mejorar la rotación del antebrazo

Complicaciones:

Las cicatrices, infección, lesión de la rama dorsal sensitiva del nervio cubital, entumecimiento de los dedos hasta 10 horas después de la operación, retraso o no unión, distrofia simpática refleja, tendinitis de la vaina de extenso cubital del carpo.


Post-operatorio:

- Inmovilización con férula larga de brazo;
- Referido a OT / PT
- Retirar férula a las 4-8 semanas
- Elevación de la mano para evitar la hinchazón
- Rayos X a las 6 semanas para comprobar la consolidación
- Regresar a las actividades pesadas no antes de las 12 a 16 semanas.