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Metatarso aducto o varo
Definición
El
antepié se desvía en dirección medial en el plano transversal, con un cierto
grado de posición en varo en el plano frontal (los metatarsianos están en
aducción y además tienen un cierto grado de inversión y una ligera supinación).
La planta del pie tiene forma de riñón con un pliegue plantar medial. El dedo
gordo está desviado hacia adentro, pero el antepié no está realmente
deformado. El talón es normal, quizás con un cierto valgo y nunca está en
equino. Esta negatividad es esencial para diferenciarla del pie zambo
equinovaro.
Etiología
Esta
deformidad se debe a la posición del pie y la tibia del feto en el interior del
útero, aunque algunos han especulado que es
el resultado de un desequilibrio muscular, condicionado por factores genéticos.
En la mitad de los casos se observa una deformidad bilateral.
Frecuencia
El
metatarso aducto es una deformidad frecuente del pie que aparece en uno de cada
1.000 nacidos vivos. La mitad de los niños afectados presentan una deformidad
bilateral. En general, la curación
espontánea de la deformidad ocurre entre un 85% y un 90% de los casos. Esto
conlleva a que un 10% o un 15% de la totalidad de los enfermos presenten una
deformidad residual significativa si no se realiza un tratamiento adecuado.
Exploración clínica
La apariencia clínica
del pie es la de una C de borde lateral, que hace prominencia a nivel de la base
del quinto metatarsiano.
En condiciones normales,
la bisectriz del calcáneo pasa entre el segundo y el tercer dedos. En la
exploración clínica, la línea bisectriz del calcáneo pasa a través del tercer
dedo cuando la deformidad es leve, entre el tercero y el cuarto cuando la
deformidad es moderada, y entre el cuarto y el quinto cuando la deformidad es
grave.
Debe valorarse la
flexibilidad del antepié, haciendo constar si es posible, la corrección completa
de la deformidad tras aplicar una fuerza en abducción, utilizando la base del
quinto metatarsiano como fulcro. La flexibilidad del pie se
determina aduciendo el antepié contra un punto de apoyo localizado en la base
del quinto metatarsiano.
La existencia
de un pliegue medial profundo sugiere la presencia de a deformidad moderada, y
que requiere algún tipo de tratamiento.
Entre
otras deformidades asociadas
se encuentra la displasia del desarrollo de la cadera. Es obligatorio buscarla
ante todo pie con metatarso aducto.
Esta deformidad se
diferencia del pie zambo fundamentalmente en que no existe una desviación en
equinovaro del retropié que impida la dorsiflexión completa.
Tipos
El metatarso aducto se
ha dividido en cuatro tipos sobre la base la relación de los alineamientos del
antepié, mediopié y retropié (Figura). Estos tipos son:
-
metatarso aducto
simple;
-
metatarso aducto
complejo con deformidad lateral del mediopié;
-
«pie en
serpentina», en el que el metatarso aducto se asocia a una deformidad en
valgo del retropié, y
-
«deformidad en
serpentina» compleja, en la que el metatarso adducto y el retropié en valgo
se asocian a una deformidad lateral del mediopié. La facilidad para corregir
estas deformidades varían en cada caso
Estudio radiográfico
No se necesitan radiografías de forma rutinaria
para valorar el metatarso aducto; sin embargo, las radiografías están indicadas
para valorar la alineación ósea de los pies que han requerido una corrección
mediante yesos o en niños mayores que tienen una deformidad rígida. Además, es
necesario efectuar radiografías en el pie aducto con un primer metatarsiano
corto para descartar la presencia de una malformación congénita como la
«epífisis en paréntesis».
Tratamiento
Los criterios habituales que justifican el
tratamiento son dos:
- una deformidad anormal del pie con un pliegue
cutáneo marcado en la cara medial, y
- la existencia de una rigidez suficiente que
impida la hipercorrección por manipulación. La rigidez es un factor poco
fiable en la predicción de la resolución espontánea de la deformidad. La
corrección más efectiva del pie debe empezar a intentarse durante los
primeros 8 meses de vida.
La familia debe estar implicada. Evitar hipertratamientos que pueden
conducir a yatrogenia, en una enfermedad benigna. El metatarso aducto
corregible de forma pasiva se resuelve espontáneamente en un 85 % de los
casos. En la mayoría de los niños con una deformidad rígida o moderada, ésta se
puede corregir mediante manipulaciones y
yesos seriados durante unas tres semanas en
los casos más benignos y hasta en siete semanas en los casos más complejos.
Los niños que necesitan este tipo de yesos pueden requerir zapatos de horma
recta o invertida durante bastantes meses después del enyesado. Normalmente el inicio del tratamiento depende de:
la valoración clínica del grado de flexibilidad y a menudo del nivel de ansiedad
de los padres. En líneas generales se empieza por un tratamiento ortopédico,
pero hay que tener en cuenta unas consideraciones:
- Tener siempre presente que los cartílagos
son mas blandos que los ligamentos retraídos.
- Diferenciar los metatarsos varos reductibles de
l metatarsos varos rigidos..
- No forzar la reducción. Dejarse llevar por la
reductibilidad.
- Empezar a tratarlos, si es posible antes de
cumplir el primer año.
Los pasos a seguir son los siguientes:
- Si la deformidad se corrige pasivamente no se
requerirá la actuación del médico. Puede enseñarse a los padres ejercicios
de estiramiento para elongar las estructuras capsulares y recomendar el uso
de zapatos de horma recta. Las manipulaciones consisten en sujetar el
retropié del niño con una mano, y con la otra mano se realizan movimientos
de abducción del antepié. Evitar que el niño duerma boca abajo ya que
favorece el agravamiento de la enfermedad. Con este tratamiento se corrigen
el 80-85% de los casos. en algunos casos pueden requerir calzado con muelle
externo. Mantener este tratamiento hasta los 6 meses.
- Cuando los pies son más rígidos o en aquellos
casos que no responden al tratamiento anterior, pueden utilizarse yesos,
férulas nocturnas o calzado antivaro. En ocasiones se utiliza la barra de
Denis Browne para tratamiento de algún metatarso aducto, especialmente
cuando se acompaña de torsión tibial interna, aunque la incidencia de pie
plano aumenta. Aunque algunos pies pueden responder a un solo yeso,
normalmente se necesita una serie de 2 ó 3, que se cambian quincenalmente.
No parece existir diferencias entre los yesos cortos o los yesos colocados
por encima de la rodilla. Bleck apreció que los resultados del tratamiento
con yeso fueron significativamente mejores cuando éste se inició antes de
los 8 meses de edad. Después de los yesos el pie puede ser controlado con el
uso de zapatos de horma recta o de horma invertida. Como alternativa, los
yesos pueden ser sustituidos por férulas ortésicas. En el caso de que haya
rigidez importante puede asociarse al yeso, una sección del tendón del
aductor del primer dedo. El tratamiento con yeso es más dificil despues del
primer año y es inutil a partir de los 2 años.
A menudo se observa una discreta recidiva de la
deformidad en niños que han tenido tratamiento con zapatos especiales, férulas o
yesos; sin embargo, tiende a resolverse progresivamente entre los 2 y 4 años. Si
la deformidad persiste se producirá una marcha con los pies hacia adentro y si
la adducción es pronunciada el pie puede tener problemas para adaptarse al
zapato. La indicación quirúrgica del meta tarso adducto es
extremadamente rara, pero debe ser realizado cuando el tratamiento conservador
fracasa. Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento conservador en
el niño joven incluyen el pliegue medial cutáneo profundo y un primer
metatarsiano corto y ancho. Los resultados a largo
plazo después del tratamiento en pacientes con una deformidad residual leve o
moderada son buenos. El tratamiento quirúrgico está indicado en niños de 5 o más
años de edad con un metatarso aducto residual sintomático
grave. La deformidad se puede tratar mediante osteotomías metatarsianas. En el niño de entre 1 y 3 años de edad, las
liberaciones de partes blandas pueden ser útiles, pero las osteotomías
metatarsianas parecen dar mejores resultados en la corrección de la deformidad,
tienen mayor potencial de remodelación y producen menor rigidez del pie en el
postoperatorio.
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