Metatarsalgia
Denominamos metatarsalgia a la presencia de dolor en la porción anterior del pié (antepié), en la zona límite de los dedos con el resto del pie, generalmente acompañado del desarrollo de callosidades plantares, que puede dificultar el caminar, puede hacer cojear e incluso obligar a pararse para quitarse el zapato en plena calle y darse unos masajes en el pie. Es la localización más frecuente del dolor en el pie y en el 88% de los casos afecta a las mujeres. No se trata de una enfermedad sino de un síntoma que puede presentarse en muchas enfermedades.

CALSIFICACIÓN ETIOLÓGICA

• Factores mecánicos
• Sobrecarga global del antepié
• Pie equino
• Por uso de tacón alto
• Por la polio
• Pie espástico por  el aumento del reflejo plantar debido a la falta de mielinización en los niños.
• congénito
• Pie cavo
• Desequilibrio de cargas (Alteración en el reparto de cargas)
• Insuficiencia del primer radio
• Aguda: (fractura por sobrecarga o enfermedad de Deutschlander)
• Crónica: pie plano anterior o desparramado o transverso, hallux valgus (pie triangular)
• Sobrecarga del primer radio
• Hallux rígidus
• Sesamoiditis
• Pie cavo anterior
• Lesiones de partes blandas
• Queratosis plantar
• Calos de los dedos
• Verruga plantar
• Quistes sinoviales
• Tumores
• Enfermedad de Ehler Danlos
• Enfermedad de Leder-Hose
• Alteraciones neurológicas
• Mal perforante plantar
• Artropatía tabética
• Poliomielitis
• Enfermedad de Fredrich
• Enfermedad de Thomas Morton (neuroma de Morton)
• Afecciones óseas
• Osteítis
• Tumores óseos
• Enfermedad de Freiberg (epifisítis)
• Alteraciones articulares
• Artritis reumatoidea
• Gota
• Almohadillas articulares o nódulos reumáticos
• Procesos iatrogénicos: son consecuencia de la cirugía del pie, por no haber tenido en cuenta  las condiciones biomecánicas antes de la intervención. Suelen ser difíciles de reparar, debido a que suelen deberse a exéresis irreversibles. Por ejemplo la resección de la cabeza del primer metatatarsiano o del tercio proximal de la primera falange para la corrección del hallux valgus.

DESEQUILIBRIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE LA CARGA (FACTORES MECÁNICOS)

Es la única causa de metatarsalgia que se expondrá, debió a su mayor frecuencia.

SINDROME DE INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO

Por una serie de razones el primer metatarsiano, no es capaz de asumir el reparto de carga que le corresponde en la estática y en la dinámica, de tal manera que provoca una sobrecarga de las restantes formaciones, del segundo y del tercero generalmente.

Etiopatogenia

• Alteraciones da carácter congénito: van a constituir una especial morfología del pié, que fue estudiada por Dudley J. Morton, por lo que se  llama pié de Morton:
  • acortamiento del primer metatarsiano,
  • desviación en varo del primer metatarsiano, que tiende a recordar la oposición de los primates,
  • colocación retrasada de los sesamoideos, que origina un acortamiento funcional del primer metatarsiano. Cuando el varo del dedo es muy acusado, los sesamoideos se hallan subluxados y se colocan en el primer espacio intermetatarsiano, de forma que se altera todo el apoyo del antepié y la fisiología de las inserciones musculares.

Metatarsalgia de Dudley J. Morton. Imagen radiográfica( esquemática) en al que se aprecian el acortameinto del primer meta, su desviación, la densificación (hipertrofia de la diáfisis del segundo (con estrechamiento del canal medular), el hueco que queda entre el primer y el segundo metatarsianos y -en el círculo- la zona especialmente dolorosa.

• Debilidad de las partes blandas. Al tener una menor función las partes blandas que lo sujetan, el primer metatarsiano tiene más movilidad con lo que se ve a rayos X una excesiva amplitud entre este metatarsiano y la cuña. Al apoyar la planta el metatarsiano no hace fuerza, ya que es hipermóvil se levanta y la fuerza pasa al segundo metatarsiano.
• En el pie plano, por una parte debido a la debilidad músculo-tendinosa-ligamentosa, y por otra parte al hecho de que hay una desviación en valgo del talón que se compensa con una supinación del antepié que tienda a elevar el primer metatarsiano, perdiendo su capacidad da apoyo.
• De origen quirúrgico: debido a las operaciones para el tratamiento del hallux valgus que atienden a la estática en vez de a la mecánica.
  

Consecuencias del fallo del primer radio

• Enfermedad de Deutschlander. Es el llamado "pié de marcha" pie forzado o pié de recluta. Aparece un pié tumefacto, hinchado a nivel del segundo metatarsiano doloroso y sensible. En las radiografías se ve un trazo de fractura en el segundo metatarsiano en la unión del tercio distal con el medio. Aparece sin traumatismo previo, tras una marcha prolongada por lo que se puede considerar como una fractura por fatiga. Este cuadro pasa por 3 fases:
• Primera fase. Dura dos meses, hay dolor a nivel del 2º metatarsiano. Las radiografías son negativas.
• Segunda fase. Dura 3 meses; en ella aparece a Rx el trazo de fractura y una reacción de periostitis.
• Tercera fase. Dura 4 meses. Van cediendo las molestias y el esqueleto se normaliza

El tratamiento consiste en la aplicación de un botín de yeso durante 6-8 semanas, seguido de rehabilitación del pie y acompañado del tratamiento de los factores causales: corrección del pie de Morton y la pérdida de peso.

• Pie plano transverso (forma crónica)o pie desparramado

Es la consecuencia del condicionamiento biomecánico referido al hablar de la insuficiencia del primer metatarsiano. La carga sobre los demás segmentos provocará:

• una zona de hiperqueratosis en la piel que corresponde a la cabeza del 2º 3º,y 4º metatarsianos.
• en el tejido celular subcutáneo aparece una bolsa serosa que puede originar una bursitis.
• en los huesos y articulaciones aparecen reacciones periósticas y luxaciones y pueden, reconocerse los estigmas de Morton.

Al evolucionar estos estigmas ocurre que el aductor, al deslizarse el sesamoideo interno, se convierte en flexor; al desplazar el sesamoideo externo  hacia el espacio intermetatarsiano los tendones del abductor y del flexor corto llevan el dedo hacia adentro. Se origina así el hallux valgus complex (pié triangular), en el que los dedos restantes también se irán deformando: se juntan entre sí, se deforman en martillo y dejan de descargar la labor de los metas.

Tratamiento

• Ortopédico,par medio de cinchas metatarsianas, plantillas, férulas digitales, etc., pero sus resultados no son generalmente buenos.
• Recuperación funcional, solo es útil en los casos de reagudizaciones dolorosas, o como obligada rehabilitación postquirúrgica. Los medios que se emplean son:
• fármacos antiinflamatorios
• fisioterapia
• masajes
• ejercicios pasivos
• ejercicios activos.
• Tratamiento quirúrgico. Podemos dividirlo en dos partes:
• Casos en que domina el varo metatarsiano.
• Caos en que domina el acortamiento del metatarsiano.

Tanto para uno como para otro, hay descritas muchas técnicas, pero nosotros sólo vamos a describir la que da unos resultados más satisfactorios.

Operación de Brandes-Lelièvre. Se aborda el primer metatarsiano, que está varizado y tiene una exostosis cubierta por un higroma. Estas alteraciones no hace falta tocarlas ya que desaparecerán cuando el pié recobre la mecánica normal.
So aborda la falange proximal y se hace la resección de la base de forma tal que el pié adopte la morfología de pié griego. Se reseca con un escoplo la exostosis. Se pela con una legra toda la cara superior e inferior del metatarsiano en su cabeza, con lo que quedará libre, flotando en ese espacio. Entonces todas las partes blandas que se han despegado se suturan a tensión para acercarlo al 2º metatarsiano. Con esto se recentra el meta entre los dos sesamoideos.
A veces, en jóvenes no es necesario resecar la falange.
En los casos en que hay gran acortamiento del primer metatarsiano, la operación que da mejores resultados se debe también a Lelièvre y consiste en acortar los otros cuatro metatarsianos.

SINDROME DE SOBRECARGA DEL APOYO ANTEROINTERNO (SOBRECARGA DEL PRIMER RADIO).

Se produce al existir una desproporción entre el trabajo que realiza el primer segmento y el que realizan las restantes formaciones. La sobrecarga metatarsal no afecta al propio hueso sino a la articulación o al apoyo metatarsal. Ello da lugar a dos enfermedades.

• Hallux rígidus

Es la artrosis de la articulación metatarso-falángica.

Clínica. Se caracteriza por que en un principio aparecen dolor y crujidos a nivel de la primera articulación metatarso-falángica. Al poco tiempo, el dolor se va haciendo más intenso, a la vez que disminuye la movilidad articular, tendiendo el dedo a ir bloqueando su posición de flexión (hallux flexus). Alrededor del metatarsiano suele aparecer una corona de osteofitos. Cuando están en la parte interna se establece un roce con el borde interno del calzado que da origen a la aparición de un higroma. Higroma y osteofito forman un verdadero juanete, que no hay que confundir con el que se forma en al hallux valgus.

Cuando se bloquea la articulación metatarsofalángica es  la articulación interfalángica la que tiende a realizar el movimiento encomendado la otra articulación. Aparecen intensos dolores y una marcada callosidad a nivel de la planta de la articulación interfalángica. El paciente hace una deambulación en varo, o bien colocando el pie en marcada rotación externa.

Hallux Rigidus

 

Exploración radiográfica:

1. Estrechamiento del espacio articular.
2. Densificación del espacio distal de las extremidades óseas.
3. Osteofitos marginales.
4. Las excrecencias de la falange y el metatarsiano pueden llegar a confundirse formándose una anquilosis completa.
5. Afectación de los sesamoideos y anquilosis metatarso-sesamoidea.

Hallux rigidus

 

Etiopatogenia

Hay muchas teorías que se pueden equiparar a las de artrosis en general. Sin embargo parece ser que la lesión está originada por el microtraumatismo constante que representa el choque de la punta del dedo con la puntera del zapato, especialmente cuando el dedo gordo tiene una terminación muy anterior.
Para que se llegue a producir esta enfermedad, es totalmente necesario que el primer metatarsiano y el dedo gordo, se encuentren en línea recta. Si la posición del metatarsiano no es firme, tiende a desviarse en varo y se produce un hallux valgus. Si el dedo está en extensión (mujeres con tacón alto), lo que tiende a producirse es una sesamoiditis.

Tratamiento

1. Profiláctico, usando un calzado adecuado,
2. Ortopédico, por medio de plantillas externas,
3. Quirúrgico: Se emplea la artroplastia da Brandes, que da al pié el canon griego. Consiste en la resección amplia de los dos tercios proximales de la falange, junto a una limpieza quirúrgica de la cabeza del  metatarsiano, y a veces  una resección de los sesamoideos

• Sesamoiditis

Se produce cuando la sobrecarga de la primera columna se efectúa estando el dedo en hiperextensión con lo que el máximo esfuerzo recae sobre los dos sesamoideos.

Es más frecuente en mujeres debido al calzado, y se presenta de forma típica en bailarinas de baile español.

Se caracteriza por dolor a ese nivel que suele coincidir con la aparición de higroma he hiperqueratosis.

El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico, extirpando el sesamoideo.

MEDIDAS GENERALES PARA LAS METATARSALGIAS

• Descanse con los pies elevados (levantados) después de estar parado o caminando.
•  Frote una compresa de hielo sobre el área adolorida alrededor de 15 minutos cada vez, varias veces al día.
•  Cambie a calor después de un día o dos, si se siente mejor. Use una almohadilla eléctrica o remoje los pies en agua tibia.
•  Haga estiramientos simples mientras está sentado. 1) Coloque los talones en el piso, encoja los dedos hacia adentro y luego estírelos hacia fuera. 2) Levante una pierna y flexione los tobillos con los dedos apuntando hacia arriba y luego hacia el piso; repítalo con la otra pierna.
•  Use almohadillas de fieltro adhesivo, gel o espuma alrededor del área de los dedos. Las plantillas acolchonadas, almohadillas metatarsianas o los arcos de apoyo pueden ayudarle. Éstos pueden encontrarse en una farmacia.
•  Use zapatos que le ajusten bien y que tengan suficiente espacio en la parte de los dedos.
•  Consulte con su médico si el auto-tratamiento no ayuda a mejorar los síntomas. El médico examinará el pie y preguntará acerca de los síntomas, actividades y los zapatos que usa. Se puede tomar una radiografía para asegurarse que no hay una fractura en el hueso. Se pueden recetar zapatos especiales o una plantilla especial para el zapato. La cirugía puede ayudar si hay un problema tal como juanetes, dedos amartillados o un nervio comprimido.