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metatarsalgia
Clasificación etiológica
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
Metatarsalgias específicas
Síndrome de
insuficiencia del primer radio
Síndrome
de sobrecarga del primer radio
-
Hallux rígidus
-
Sesamoiditis
Denominamos metatarsalgia a una lesión por sobreuso, que
se caracteriza por la presencia de dolor en la porción anterior del pié (antepié),
que se asocia con un aumento de la tensión sobre la región de la cabeza
del metatarsiano. El dolor se localiza en la zona límite de los dedos con el resto del pie, generalmente acompañado del desarrollo de callosidades plantares, que puede dificultar el caminar
y puede hacer cojear e incluso obligar a pararse para quitarse el zapato en plena calle y darse unos masajes en el pie. Es la localización más frecuente del dolor en el pie y en el 88% de los casos afecta a las mujeres. No se trata de una enfermedad
específica sino de un síntoma que puede presentarse en muchas enfermedades.
Las causas comunes de la metatarsalgia incluyen neuroma interdigital
(también conocido como neuroma de Morton), la sinovitis
metatarsofalángica, necrosis avascular, sesamoiditis, y la artritis
inflamatoria; Sin embargo, estas causas se diagnostican a menudo por
separado.
Clasificación etiológica
El pie se lesiona con frecuencia durante las
actividades deportivas o laborales que involucran típicamente una
carga de alta presión repetitiva de en la parte delantera del pie.
Como en muchos otros síndromes por uso excesivo,
la condición puede ser el resultado de una alteración en la
biomecánica normal que provoca una distribución de peso anormal
entre las cabezas de los metatarsianos.
El estrés persistente puede conducir a la
irritación crónica e inflamación del periostio y tejidos adyacentes.
Los siguientes factores pueden contribuir a la
presión localizada excesiva sobre la parte delantera del pie:
Factores mecánicos
- Sobrecarga global del antepié
- Pie equino
- Por uso de tacón alto
- Por la polio
- Pie espástico por el aumento del reflejo plantar debido a la falta de mielinización
 en los niños.
- congénito
- Pie cavo
- Cabezas de los metatarsianos prominentes
- Desequilibrio de cargas (Alteración en el reparto de cargas)
- Insuficiencia del primer radio
- Aguda: (fractura por sobrecarga o enfermedad de Deutschlander)
- Crónica: pie plano anterior o desparramado o transverso, hallux valgus (pie triangular)
- Pie de Morton o giego, en el cual el primer
metatarsiano es corto en relación al segundo. El equilibrio
normal de la parte delantera del pie se altera, lo que resulta
en una pronación anormal de la articulación subastragalina. Esta
pronación resulta en el cambio de una mayor cantidad de peso en
el segundo metatarsiano.
- Sobrecarga del primer radio
- Hallux rígidus
- Sesamoiditis
- Pie cavo anterior
Lesiones de partes blandas
- Queratosis plantar
- Callos de los dedos
- Verruga plantar
- Quistes sinoviales
- Tumores
- Enfermedad de Ehler Danlos
- Enfermedad de Leder-Hose
Alteraciones neurológicas
- Mal perforante plantar
- Artropatía tabética
- Poliomielitis
- Enfermedad de Fredrich
- Enfermedad de Thomas Morton (neuroma de Morton)
Afecciones óseas
- Osteítis
- Tumores óseos
- Enfermedad de Freiberg (epifisítis)
Alteraciones articulares
- Artritis reumatoidea
- Gota
- Almohadillas articulares o nódulos reumáticos
Procesos iatrogénicos: son consecuencia de la cirugía del pie, por no haber tenido en cuenta las condiciones biomecánicas antes de la intervención. Suelen ser difíciles de reparar, debido a que suelen deberse a exéresis irreversibles. Por ejemplo la resección de la cabeza del primer metatatarsiano o del tercio proximal de la primera falange para la corrección del hallux valgus.
Otras causas
- Alto nivel de actividad
- Contractura de los extensores de los dedos
- Flexores de los dedos del pie débiles
- Deformidad en martillo. La deformidad en
martillo causa metatarsalgia debido a que la parte superior del
zapato empuja la punta hacia abajo, presionando la cabeza del
metatarsiano.
- Contractura del tendón de Aquiles.
- Exceso de peso. Debido a que la mayor
parte del peso corporal se transferencias al antepié al caminar,
los kilos de más significa más presión sobre los metatarsianos.
Bajar de peso puede reducir o eliminar los síntomas de la
metatarsalgia.
- Zapatos mal ajustados. Los tacones altos, que
transfieren peso adicional en la parte delantera del pie, son
una causa frecuente de metatarsalgia en las mujeres. Los zapatos
con puntera estrecha o zapatos deportivos que carecen de soporte
almohadillado también pueden contribuir a los problemas de los
metatarsianos.
- Las fracturas por estrés. Pequeñas roturas en los
metatarsianos o huesos del dedo del pie pueden ser dolorosas y
cambiar la forma en que se pone el peso sobre el pie.
Manifestaciones clínicas
El principal síntoma de la metatarsalgia es el
dolor en 1 o más de las cabezas de los metatarsianos. El dolor
difuso parte delantera y media del pie suelen estar presentes en
pacientes con combinaciones lesiones de alto impacto.
El dolor se agrava por lo general durante las
fases media de apoyo y propulsión al caminar o correr.
El inicio gradual crónico es más común que una
presentación aguda. Los síntomas crónicos pueden ser de inicio
gradual de más de 6 meses.
El neuroma de Morton (neuroma interdigital)
produce síntomas de metatarsalgia debido a la irritación y la
inflamación del nervio digital situado en el espacio entre las
cabezas de los metatarsianos. Los pacientes con un neuroma de Morton
pueden quejarse de entumecimiento del dedo del pie, además de dolor
en la parte anterior del pie. El término neuroma de Morton es un
nombre poco apropiado porque verdaderamente no hay neuroma. Más
bien, son los resultados de la lesión de una neuropatía por
atrapamiento mecánico.
Exploración física
Punto doloroso a la palpación en el extremo distal
de la
 almohadilla de grasa plantar metatarsiana.
Existe dolo y sensibilidad en la superficie
plantar de la cabeza del metatarsiano, que suele ir acompañada por
el desarrollo de una callosidad (queratosis plantar).
Ausencia de dolor en el espacio interdigital a
diferencia del neuroma.
Los pacientes con un neuroma interdigital tienen
sensibilidad máxima entre los espacios interdigitales.
Pérdida de la sensibilidad puede estar presente en
los dedos de los pies adyacentes.
En pacientes con neuromas interdigitales, el dolor
suele agravarse por la prueba de compresión metatarsiano.
La compresión entre las cabezas de los
metatarsianos puede producir un clic dolorosa, conocida como signo
de Mulder.
Pruebas diagnósticas
Estudios de laboratorio
Los niveles de ácido úrico, la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) puede
ser útiles en la exclusión de la artritis gotosa y otras afecciones
reumatológicas en casos sutiles. De lo contrario, los estudios de
laboratorio son de poco beneficio en la evaluación de metatarsalgia.
Estudios por imágenes
Un estudio radiográfico del pie se indica como una
prueba de imagen inicial y puede ser útil para excluir otras
etiologías de dolor del antepié.
Repetición de las adiografías una gammagrafía ósea
para ayudar a diagnosticar o excluir una fractura por estrés del
metatarsiano.
La ecografía proporciona información útil acerca
de las posibles condiciones patológicas que pueden ser responsables
del dolor en la región del metatarso del pie, incluyendo la
bursitis, neuroma de Morton, y derrames articulares.
La resonancia magnética (MRI) es un método útil,
no invasivo para la detección y el diagnóstico de muchas causas del
dolor en las regiones de los metatarsianos y parte media del pie,
incluyendo condiciones causadas por trauma, trastornos
circulatorios, artritis, neuroartropatias.
Otras pruebas
F-Scan: es un sistema de medición objetiva que se utiliza
para evaluar las presiones plantares, identificar la ubicación de
los picos de presión, y ayudar con la moldura y la colocación de
dispositivos ortopédicos que pueden ser más eficaces en la dispersión
de
las fuerzas localizadas excesivas.
Procedimientos
El bloqueo local del nervio digital justo debajo
del ligamento transversal del tarso puede ser de utilidad en
el diagnóstico de un neuroma interdigital. Los pacientes con un
neuroma interdigital deben recibir un alivio después de la
inyección.
Tatamiento
Las medidas conservadoras suelen aliviar el dolor
de la metatarsalgia. En casos raros, cuando las medidas
conservadoras no alivian el dolor puede estár indicada la cirugía.
Tratamiento conservador
Fase Aguda
- Reposo. Para proteger el pie de una lesión
mayor. Elevar el pie después de estar parado o caminando. Puede
que sea necesario para evitar alguna actividad deportiva, pero
se puede mantenerse la forma con ejercicios de bajo impacto,
como nadar o andar en bicicleta.
- Hielo en el área afectada. Aplicar hielo
envuelto con alguna compresa para proteger la piel, en la zona
afectada durante unos 20 minutos varias veces al día.
- Analgésicos antiinflamatorios.
- Calzado adecuado. El uso de tacones altos o
zapatos demasiado pequeños puede sentar las bases para una serie
de problemas en los pies, incluyendo la metatarsalgia. Lo mismo
es cierto de los zapatos que no ofrecen suficiente apoyo y
amortiguación. Buscarzapatos con una puntera amplia y una suela
de balancín, que redistribuyen el peso en la parte inferior de
su pie.
- Suelas amortiguadoras. Estos insertos, a
menudo hechos de corcho, plástico, goma o silicona, se ajustan
en el interior de los zapatos y ayudan a minimizar el choque de
la pisada.
- Almohadillas metatarsianas. Estas
almohadillas se colocan justo por delante de las cabezas
metatarsianas para ayudar a desviar la tensión lejos de la zona
dolorosa.
- También pueden aliviar los soportes para el
arco. Estos soportes del arco vienen en varios tamaños y se
puede instalar inmediatamente. También pueden ser hechos a
medida.
- Mantener un peso saludable. Dieminuye la
carga que soportan los pies.
- Fisoterapia y rehabilitacion: comienza
el primer día de la lesión, con el objetivo de restaurar la
normalidad ROM, la fuerza y función. La distracción de eje
largo y el deslizamiento dorsal/plantar de la articulación
metatarsofalángica son técnicas de auto-movilización que se
pueden utilizar durante todo el proceso de tratamiento.
- Infiltraciones: Los pacientes con un neuroma
interdigital se pueden beneficiar de un bloqueo nervioso en
combinación con la administración de esteroides de acción
prolongada. Los individuos con metatarsalgia primaria reciben
pocos beneficios de este tipo de inyecciones.
Otros tratamientos: No se recomienda el quitar los
callos (queratosis plantar) debido a que el callo es una respuesta a
la presión y no es la enfermedad primaria. Se puede conseguir un
alivio temporal con el afeitado suave del callo, sin embargo se debe
evitar causar sangrado por un desbridamiento excesivo o por el uso
de ácidos y otros productos químicos.
Si los síntomas del paciente son agudos con una
duración corta, la causa puede ser debida a una pronación
anormal de la articulación subastragalina. En estos caso se
utilizara una ortesis para corregir este problema. Los síntomas
crónicos responden mejor a una barra metatarsal que se puede añadir
al calzado.
Las personas con un pie cavo con metatarsalgia
responden bien a un dispositivo ortopédico que ofrece total contacto
con el arco longitudinal medial, ya que al prevenir el colapso del
arco reduce la presión sobre las cabezas de los metatarsianos. Los
pacientes con un dedo del pie de Morton responden bien a una ortesis
rígida con una extensión debajo del primer metatarsiano.
Se debe evitar la interrupción del proceso de
curación; más bien, el paciente debe realizar estiramientos y
ejercicios de fortalecimiento con cuidado. Del mismo modo, el
retorno del paciente a la plena actividad debe hacerse gradualmente
y con cautela para evitar una nueva lesión.
Fase de Recuperación
El objetivo principal del tratamiento es la restauración de la
biomecánica normal del pie y alivio de la presión en la zona
sintomática. La terapia debe permitir que la inflamación ceda o se
resuelva mediante el alivio de la presión excesiva repetida.
Una vez que el paciente está libre de dolor,
iniciar ejercicios de fortalecimiento isométricos, isotónicos, e
isocinéticos. Los ejercicios de movilidad pasiva pueden progresar a
ejercicios activos cuando la inflamación se resuelve. La
fisioterapia para aumentar la dorsiflexión ROM permite mejorar la
progresión hacia delante de la tibia sobre el pie, con tensión
reducida en la parte delantera del pie. El fortalecimiento de los
músculos flexores de los dedos del pie puede permitir una mayor
capacidad de soporte de peso sobre los dedos de los pies.
La natación es un excelente ejercicio para el
mantenimiento de la condición física, mientras el paciente se
encuentra en una fase de soporte de peso restringido.
Fase de mantenimiento
A medida que la inflamación disminuya, solo se
requiere una ortesis para mantener la función mecánica normal. Estas
ortesis son necesarias para distribuir la fuerza lejos del sitio de
la lesión. Los pacientes deben continuar con los ejercicios de
auto-movilización, incluyendo la distracción de eje largo y
deslizamiento dorsal/plantar de las metatarsofalángicas.
Tratamiento quirúrgico
La modificación del apoyo con una ortesis puede
ser el único tratamiento necesario para la metatarsalgia. En los
casos graves, la realineación quirúrgica de los huesos metatarsianos
puede ser necesaria para equilibrar la carga de peso entre las
cabezas de los metatarsianos.
En los casos en que el tratamiento conservador ha fracasado en
proporcionar alivio de los síntomas, la intervención quirúrgica
puede ser necesaria, incluyendo sinovectomía operativa,
artroplastia, osteotomías de cuña de las bases de los metatarsianos,
la liberación de los ligamentos, y la transferencia del tendón.
Muchos tipos de osteotomías se han descrito como posibles
intervenciones quirúrgicas para metatarsalgia. Las tasas de éxito y
complicaciones varían. La osteotomía Weil de la segunda y tercera
metatarsianos ha demostrado ser un procedimiento eficaz y seguro
para el tratamiento de la metatarsalgia central.
DESEQUILIBRIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DE LA CARGA (FACTORES MECÁNICOS)
Es la única causa de metatarsalgia que se expondrá, debió a su mayor frecuencia.
SINDROME DE INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO
Por una serie de razones el primer metatarsiano, no es capaz de asumir el reparto de carga que le corresponde en la estática y en la dinámica, de tal manera que provoca una sobrecarga de las restantes formaciones, del segundo y del tercero generalmente.
Etiopatogenia
- Alteraciones da carácter congénito: van a constituir una especial morfología del pié, que fue estudiada por Dudley J. Morton, por lo que se llama pié de Morton:
- acortamiento del primer metatarsiano,
- desviación en varo del primer metatarsiano, que tiende a recordar la oposición de los primates,
- colocación retrasada de los sesamoideos, que origina un acortamiento funcional del primer metatarsiano. Cuando el varo del dedo es muy acusado, los sesamoideos se hallan subluxados y se colocan en el primer espacio intermetatarsiano, de forma que se altera todo el apoyo del antepié y la fisiología de las inserciones musculares.
Metatarsalgia de Dudley J. Morton. Imagen radiográfica( esquemática) en
la que se aprecian el acortameinto del primer meta, su desviación, la densificación (hipertrofia de la diáfisis del segundo (con estrechamiento del canal medular), el hueco que queda entre el primer y el segundo metatarsianos y -en el círculo- la zona especialmente dolorosa.
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- Debilidad de las partes blandas. Al tener una menor función las partes blandas que lo sujetan, el primer metatarsiano tiene más movilidad con lo que se ve a rayos X una excesiva amplitud entre este metatarsiano y la cuña. Al apoyar la planta el metatarsiano no hace fuerza, ya que es hipermóvil se levanta y la fuerza pasa al segundo metatarsiano.
- En el pie plano, por una parte debido a la debilidad músculo-tendinosa-ligamentosa, y por otra parte al hecho de que hay una desviación en valgo del talón que se compensa con una supinación del antepié que tienda a elevar el primer metatarsiano, perdiendo su capacidad da apoyo.
- De origen quirúrgico: debido a las operaciones para el tratamiento del hallux valgus que atienden a la estática en vez de a la mecánica.
Consecuencias del fallo del primer radio
- Enfermedad de Deutschlander. Es el llamado "pié de marcha" pie forzado o pié de recluta. Aparece un pié tumefacto, hinchado a nivel del
 segundo metatarsiano doloroso y sensible. En las radiografías se ve un trazo de fractura en el segundo metatarsiano en la unión del tercio distal con el medio. Aparece sin traumatismo previo, tras una marcha prolongada por lo que se puede considerar como una fractura por fatiga. Este cuadro pasa por 3 fases:
- Primera fase. Dura dos meses, hay dolor a nivel del 2º metatarsiano. Las radiografías son negativas.
- Segunda fase. Dura 3 meses; en ella aparece a Rx el trazo de fractura y una reacción de periostitis.
- Tercera fase. Dura 4 meses. Van cediendo las molestias y el esqueleto se normaliza
El tratamiento consiste en la aplicación de un botín de yeso durante 6-8 semanas, seguido de rehabilitación del pie y acompañado del tratamiento de los factores causales: corrección del pie de Morton y la pérdida de peso.
- Pie plano transverso (forma crónica) o pie desparramado
Es la consecuencia del condicionamiento biomecánico referido al hablar de la insuficiencia del primer metatarsiano. La carga sobre los demás segmentos provocará:
- una zona de hiperqueratosis en la piel que corresponde a la cabeza del 2º 3º,y 4º
 metatarsianos.
- en el tejido celular subcutáneo aparece una bolsa serosa que puede originar una bursitis.
- en los huesos y articulaciones aparecen reacciones periósticas y luxaciones y pueden, reconocerse los estigmas de Morton.
Al evolucionar estos estigmas ocurre que el aductor, al deslizarse el sesamoideo interno, se convierte en flexor; al desplazar el sesamoideo externo hacia el espacio intermetatarsiano los tendones del abductor y del flexor corto llevan el dedo hacia adentro. Se origina así el hallux valgus complex (pié triangular), en el que los dedos restantes también se irán deformando: se juntan entre sí, se deforman en martillo y dejan de descargar la labor de los metas.
Tratamiento
Cosnservador
- Ortopédico,par medio de cinchas metatarsianas, plantillas, férulas digitales, etc., pero sus resultados no son generalmente buenos.
- Recuperación funcional, solo es útil en los casos de reagudizaciones dolorosas, o como obligada rehabilitación postquirúrgica. Los medios que se emplean son:
- fármacos antiinflamatorios
- fisioterapia
- masajes
- ejercicios pasivos
- ejercicios activos.
Tratamiento quirúrgico. Podemos dividirlo en dos partes:
- Casos en que domina el varo metatarsiano.
- Caos en que domina el acortamiento del metatarsiano.
Tanto para uno como para otro, hay descritas muchas técnicas.
La elecció depende, en muchos casos de la experiencia del cirujano.
SINDROME DE SOBRECARGA DEL APOYO ANTEROINTERNO
(SOBRECARGA DEL PRIMER RADIO).
Se produce al existir una desproporción entre el trabajo que realiza el primer segmento y el que realizan las restantes formaciones.
La sobrecarga metatarsal no afecta al propio hueso sino a la articulación o al apoyo metatarsal. Ello da lugar a dos enfermedades.
Hallux rígidus
Es la artrosis de la articulación metatarso-falángica.
Clínica. Se caracteriza por que en un principio aparecen dolor y crujidos a nivel de la primera articulación metatarso-falángica. Al poco tiempo, el dolor se va haciendo más intenso, a la vez que disminuye la movilidad articular, tendiendo el dedo a ir bloqueando su posición de flexión (hallux flexus). Alrededor del metatarsiano suele aparecer una corona de osteofitos. Cuando están en la parte interna se establece un roce con el borde interno del calzado que da origen a la aparición de un higroma. Higroma y osteofito forman un verdadero juanete, que no hay que confundir con el que se forma en al hallux valgus.
Cuando se bloquea la articulación metatarsofalángica es
la articulación interfalángica la que tiende a realizar el movimiento encomendado la otra articulación. Aparecen intensos dolores y una marcada callosidad a nivel de la planta de la articulación interfalángica. El paciente hace una deambulación en varo, o bien colocando el pie en marcada rotación externa.
Exploración radiográfica:
- Estrechamiento del espacio articular.
- Densificación del espacio distal de las extremidades óseas.
- Osteofitos marginales.
- Las excrecencias de la falange y el metatarsiano pueden llegar a confundirse formándose una anquilosis completa.
- Afectación de los sesamoideos y anquilosis metatarso-sesamoidea.
Etiopatogenia
Hay muchas teorías que se pueden equiparar a las de artrosis en general. Sin embargo parece ser que la lesión está originada por el microtraumatismo constante que representa el choque de la punta del dedo con la puntera del zapato, especialmente cuando el dedo gordo tiene una terminación muy anterior.
Para que se llegue a producir esta enfermedad, es totalmente necesario que el primer metatarsiano y el dedo gordo, se encuentren en línea recta. Si la posición del metatarsiano no es firme, tiende a desviarse en varo y se produce un hallux valgus. Si el dedo está en extensión (mujeres con tacón alto), lo que tiende a producirse es una sesamoiditis.
Tratamiento
- Profiláctico, usando un calzado adecuado,
- Ortopédico, por medio de plantillas externas,
- Quirúrgico: Se emplea la artroplastia da Brandes, que da al pié el canon griego. Consiste en la resección amplia de los dos tercios proximales de la falange, junto a una limpieza quirúrgica de la cabeza
del metatarsiano, y a veces una resección de los sesamoideos
Sesamoiditis
Se produce cuando la sobrecarga de la primera columna se efectúa estando el dedo en hiperextensión con lo que el máximo esfuerzo recae sobre los dos sesamoideos.
Es más frecuente en mujeres debido al calzado, y se presenta de forma típica en bailarinas de baile español.
Se caracteriza por dolor a ese nivel que suele coincidir con la aparición de higroma he hiperqueratosis.
El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico, extirpando el sesamoideo.
MEDIDAS GENERALES PARA LAS METATARSALGIAS
- Descanse con los pies elevados (levantados) después de estar parado o caminando.
- Frote una compresa de hielo sobre el área adolorida alrededor de 15 minutos cada vez, varias veces al día.
- Cambie a calor después de un día o dos, si se siente mejor. Use una almohadilla eléctrica o remoje los pies en agua tibia.
- Haga estiramientos simples mientras está sentado. 1) Coloque los talones en el piso, encoja los dedos hacia adentro y luego estírelos hacia fuera. 2) Levante una pierna y flexione los tobillos con los dedos apuntando hacia arriba y luego hacia el piso; repítalo con la otra pierna.
- Use almohadillas de fieltro adhesivo, gel o espuma alrededor del área de los dedos. Las plantillas acolchonadas, almohadillas metatarsianas o los arcos de apoyo pueden ayudarle. Éstos pueden encontrarse en una farmacia.
- Use zapatos que le ajusten bien y que tengan suficiente espacio en la parte de los dedos.
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