Hallux Valgus (Juanetes)
El hallux valgus es la desviación de la punta del dedo gordo hacia afuera y de la cabeza del primer metatarsiano hacia adentro, formando un ángulo abierto hacia afuera.

El juanete  es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano a consecuencia de diversas causas, tales como higroma, osteofito, quiste sinovial, metatarso varo, etc. Suele acompañar al hallux valgus, pero tambien se puede presentar aislado.

El hallux valgus es la deformidad más frecuente del pie y de todas las deformidades esqueléticas. En estado natural (es decir, en individuos que nunca han usado zapatos), el dedo gordo sigue la dirección del primer metatarsiano, y se conserva así un discreto aspecto en abanico del antepié. En los individuos que usan zapatos, el dedo gordo adopta una posición valga, es decir hay un hallux valgus fisiológico, en el cual el dedo gordo forma un ángulo de menos de 8º con el eje del pie, y menor de 15  la desviación en varo del primer metatarsiano. Pero solo en el caso de que la angulación sea excesiva se le aplicará la denominación de hallux valgus
La prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano aparece cuando el ángulo entre el primer y el segundo radio supera los 10° con más de 18° de hallux valgus

Factores causales
Los o factores estructurales que favorecen el desarrollo del hallux valgus son:

• el metatarso primus varus (ángulo intermetatarsiano (mayor o igual que 14°). Considerada comúnmente como la deformidad básica, puede se congénita o adquirida.
  Congénita. La afección es a menudo bilateral el primer metatarsiano está en rotación, suele estar asociado a un pie pronado con aplanamiento del arco longitudinal medial.
  Adquirida. En la edad media de la vida y con el aumento de peso, el antepié se ensancha, por lo que el primer metatarsiano se dispone en varo más acentuado.
• la laxitud ligamentosa,
• la pronación del antepié,
• la contractura del tendón de Aquiles y
• el calzado inadecuado. Los zapatos no son causa por si mismos de la deformidad de metatarso varo: pero cuando existe dicha deformidad, pueden ser causa de que el dedo gordo se disponga en varo, debido a que ningún zapato moderno permite que el dedo continúe en la dirección del primer metatarsiano varo. Se ha discutido mucho la importancia del calzado como causa de hallux valgus, lo que si es innegable es su importancia en la causalidad de los síntomas.

El hallux valgus juvenil difiere del del adulto por la desviación menos pronunciada del hallux, la menor prominencia medial y la presencia de deformidad rotacional del primer dedo sólo en los pacientes con deformidad grave. Se debe prestar atención especial a las características articulares de las articulaciones tarsometatarsiana y metatarsofalángica (hipermovilidad proximal, ángulo articular metatarsiano distal, congruencia articular, hallux valgus interfalángico).

Anatomía patológica
La manifestación más evidente de la deformidad es la prominencia de la cabeza del primer metatarsiano. Esta prominencia anormal obedece a varios factores:

En el hallux valgus se pueden presentar las siguientes alteraciones, aunque no necesariamente tienen aunque presentarse todas en el mismo paciente:

1. Aumento de la anchura del antepié, con la diáfisis del primer metatarsiano separándose hacia dentro del segundo;
2. El metatarsiano aparece corto, desviado en varo con un ángulo mayor de 15º y puede tener un cierto grado de pronación. La cabeza del metatarsiano desarrolla una bolsa protectora (juanete) en donde roza con el zapato, puede tener una exostosis y osteofitos.
3. La falange proximal del dedo gordo se inclina lateralmente hacia el segundo dedo, el cual está apiñado y puede llegar a deformarse.
4. La articulación metatarso falángica está subluxada, con distensión de los ligamentos externos y acortamiento de los internos. Puede haber cierto grado de artrosis.
5. Desviación de los sesamoideos al espacio intermetatarsiano. En el interespacio entre la primera y segunda cabezas metatarsianas, el tendón largo del dedo gordo y los sesamoideos están desplazados hacia fuera; una vez que se ha producido esta desviación, el efecto de incurvación tiende a aumentar la deformidad del dedo. Esto acarrea unas consecuencias: a) suprimen el principal apoyo del antepié, b) se modifica la acción de los músculos que se insertan en los mismos y c) impiden la corrección en varo del primer metatarsiano.
6. Desequilibrio muscular por acción del desplazamiento de los sesamoideos.
7. Alteraciones en la parte proximal del primer metatarsiano, que en algunos casos es la causa de la desviación del primer metatarsiano y en otros es la consecuencia.
8. Alteraciones circulatorias del primer dedo. El dedo gordo es el peor irrigado del pie. En el hallux valgus esto empeora ya que las arterias se hacen mas tortuosas.
9. Alteraciones de los dedos vecinos como consecuencia de la insuficiencia del primer radio.
10. Alteraciones de las partes blandas: hiperqueratosis, higromas, uña encarnada, etc.
     

Manifestaciones clínicas

Con frecuencia no existen síntomas, aun en el caso de hallux valgus acentuado. La deformidad puede ser la única manifestación. El dolor, si existe, puede obedecer a:

• al juanete inflamado
• a metaarsalgia del primer rado por sobrecarga,
• a metatarsalgia de los restantes metatarsianos por insuficiencia del primer radio,
• a artrosis secundaria de la primera articulación metatarsofalángica,
• a una uña encarnada.

El hallux valgus es comúnmente bilateral y es más común en la sexta década de la vida y en mujeres. Existe una variedad, notoriamente familiar y en forma alguna rara, que se presenta en adolescentes.
Inspección. El antepié está ensanchado. El dedo gordo presenta el metatarso varo, con la cabeza prominente y sobre la cual existe una bolsa; la falange proximal está en valgo y a menudo en rotación. Puede observarse el tendón extensor en forma de una banda tensa. El segundo dedo puede cabalgar al primero o situarse por debajo de éste, o existir dedo en martillo. Debajo de las cabezas metatarsianas suelen presentarse callosidades.
Palpación. Es importante la localización de la sensibilidad, que debe apreciarse meticulosamente, ya que puede influir en el tratamiento. Puede estar localizada: a) sobre el juanete; b) en la articulación, o e) entre los metatarsianos.
Movimiento. La articulación metatarsofalángica, a pesar de la deformidad, presenta comúnmente una buena amplitud de movimiento indoloro.
Radiografía. En la proyección dorsoplantar se observan claramente el primer metatarsiano varo y la desviación lateral de los huesos sesamoideos. Puede medirse el ángulo entre el primero y segundo metatarsianos. En la proyección de perfil se muestra el estado de la articulación metatarsofalángica y cuneo-metatarsiana.

Tratamiento

El dolor es un indicativo habitual para la intervención quirúrgica; en este sentido, la evaluación clínica inicial debe centrarse en la búsqueda de la causa del dolor

Adolescentes. La mayor parte de los pacientes pediátricos y adolescentes con hallux valgus son asintomáticos y no precisan tratamiento, pero la madre está ansiosa para evitar que llegue a ser tan grave como la suya propia.

El tratamiento del pie plano asociado con una plantilla que soporte el arco, resuelve el dolor del en la mayoría de los casos.  En ocasiones, un niño o un adolescente con dolor o deformidad inaceptable desde el punto de vista estético puede ser tratado con una férula termoplástica durante el descanso nocturno, aunque los resultados no son muy espectaculares.

Las indicaciones para la intervención quirúrgica son el dolor moderado, la deformidad y la limitación en el uso de calzado. En muy pocos casos la indicación es la estética

Cualquier técnica elegida debe tener en cuenta los siguientes componentes estructurales:

1. La desviación en valgo del dedo gordo (hallux valgus).
2. La desviación en varo del primer metatarsiano.
3. La pronación del dedo gordo, del primer metatarsiano o de ambos.
   4. El hallux valgus interfalángico.
4. La artritis y la limitación de la movilidad de la primera articulación metatarsofalángica.
5. La longitud del primer metatarsiano en relación con los restantes metatarsianos.
6. La movilidad excesiva u oblicuidad de la primera articulación metatarsocuneiforme.
7. La eminencia medial (juanete

Aunque existen muchas técnicas quirúrgicas descritas para la corrección del hallux valgus se pueden dividir genéricamente en osteotomías proximales o distales del primer metatarsiano. No existen series, comparativas y controladas de ambos procedimientos quirúrgicos. En los últimos estudios publicados, la osteotomía metatarsal distal parece tener mejores resultados globales que las osteotomías proximales en los adolescentes. 

• Los pacientes con ángulos intermetatarsianos ligeramente elevados y hallux valgus moderado pueden tratarse mediante una técnica sobre partes blandas y osteotomía metatarsiana distal de chevron.
• en los casos con deformidades más graves esta indicada una intervención sobre las partes blandas distales y una osteotomía metatarsiana proximal o una osteotomía doble del primer metatarsiano. Se puede practicar una osteotomía de la falange proximal para resolver el hallux valgus interfalángico o, en combinación con otras técnicas, para corregir todos los componentes de una deformidad en hallux valgus. También se puede utilizar en pacientes con una deformidad en valgo asintomática del primer dedo que presente síntomas en el segundo dedo.

 La corrección quirúrgica en adolescentes tiene una alta tasa de recidivas cuando los resultados son comparados con los aceptados en el adulto. El riesgo de recurrencia es más alto cuando existe un pie plano asociado (56%). Por otro lado, el porcentaje de recidivas tras la corrección quirúrgica también está relacionado inversamente con la edad del niño y puede acercarse al 50 % antes de alcanzar la madurez esquelética.

A veces, las complicaciones asociadas con la corrección quirúrgica del hallux valgus son frecuentes; entre ellas, cabe citar la hipercorrección, la recidiva de la deformidad, la rigidez , la lesión de la placa de crecimiento proximal del primer metatarsiano, la consolidación viciosa o la no unión, la necrosis avascular y la rigidez.

Adultos. Todos los pacientes afectados de hallux valgus pueden gozar de comodidad gracias a una meticulosa atención al calzado. El zapato debe ser ancho y blando en su parte superior. Pueden usarse almohadillas para proteger el juanete o el dedo en martillo. Son útiles los ejercicios del pie y un tipo de soporte de plataforma anterior en el caso de pie ensanchado con metatarsalgia.

Existen múltiples operaciones para la corrección del hallux valgus del adulto:

1. Sobre partes blandas:

• Liberación del tendón del aductor y de la cápsula lateral
• Liberación o escisión de los sesamoideos
• Imbricación de la cápsula medial
• Alargamiento del tendón extensor del primer dedo
• Etc.

2. Sobre hueso y tejidos blandos

• Artroplastia de resección del tercio proximal de la falange proximal (operación de Keller).
• Osteotomías metatarsianas:`proximales y distales
• Osteotomía de la falange proximal.
• Artrodesis metatarsofalángica

En adultos de edades comprendidas entre 20 y 50 años, el dedo gordo puede «enderezarse» por una osteotomías vara de la falange proximal, por osteotomías metatarsianas o combinadas junto con operaciones sobre partes blandas. En los pacientes ancianos, la operación más simple es la artroplastia de escisión de la articulación metatarsofalángica.Operación de Keller. Es la operación que goza de mayor popularidad.
 

«Hallux rígidus»
La «rigidez» (rigidez articular) obedece a artropatía degenerativa, traumatismo local, osteocondritis de la cabeza del primer metatarsiano, gota o seudogota. En contraste notorio con el hallux valgus, se afectan con mayor frecuencia los varones.
Caracteres clínicos
El síntoma predominante es el dolor durante la deambulación, especialmente sobre planos inclinados o suelo irregular. El dedo gordo está extendido y se observan abolladuras en la articulación metatarsofalángica. Existe a menudo una callosidad por debajo del lado interno de la falange dista!. El borde externo de la suela del zapato puede desgastarse en forma excesiva; es el resultado de la rodadura del pie hacia fuera para evitar la presión sobre el dedo gordo. La articulación metatarsofalángica está aumentada de tamaño y es sensible. La flexión dorsal está limitada y es dolorosa; también está limitada la flexión plantar, aunque en menor grado. Puede existir hiperextensión compensadora en ]a articulación interfalángica.
Radiografías. Las alteraciones son las propias de la artrosis; está estrechado el espacio articular, existe esclerosis ósea y, a menudo, voluminosos osteofitos.
Tratamiento
Un zapato con suela en balancín puede hacer desaparecer el dolor al permitir que el pie «ruede» sin necesidad de realizar la flexión dorsal en la articulación metatarsofalángica.
Si la deambulación es dolorosa a pesar de esta disposición, es aconsejable la operación. La sustitución articular, por medio de una prótesis de Silastic, alivia eficazmente el dolor y puede aumentar la amplitud de la flexión dorsal. La artrodesis también elimina el dolor, pero es dificil conseguir una posición que se adapte a los requerimientos de cada paciente, y en las mujeres puede impedir el uso de tacones de alturas diferentes.