Dolor anterior de la rodilla en atletas

Tratamiento Quirúrgico

David P Johnson

La función óptima de la rodilla es de importancia vital en una gran variedad de deportes. Las lesiones de la rodilla son muy comunes debido a la carencia de congruencia ósea ya que se basa en el soporte ligamentoso y muscular. Lesiones de la rodilla son muy frecuentes en las actividades deportivas.

El dolor anterior de la rodilla afecta el 29% de adolescentes (Fairbank 1984). Esto se puede relacionar con el aumento en divertirse estructurado actividad que ocurre en la escuela durante adolescencia temprana. El dolor anterior de la rodilla es particularmente frecuente en ciertos deportes que incluyen el baloncesto, balón-bolea, atletismo, esquí y el ciclismo. En estos deportes la rodilla trabaja en una posición de flexión, o esta en posición de salto.

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL

La rodilla se puede dividir en tres articulaciones:

·          femoropatelar

·          femorotibial medial y

·          femorotibial lateral

Para entender la patología anterior de la rodilla esta distinción es muy importante. La transmisión  del peso a través de la articulación femorotibial se ve ayudada por los meniscos, que distribuyen las fuerzas compresivas y reducen la presión en cualquier punto particular. La articulación femoropatelar trabaja poco en la bipedestación. El contacto femoropatelar es la más grande entre 30 y 70 grados de flexión de la rodilla. Durante la flexión el sitio del contacto en la patela cambia. El área del contacto de la articulación patelofemoral aumenta durante la flexión de la rodilla. Estos mecanismos ayudan a disipar la carga adicional  la articulación patelofemoral durante flexión. Sin embargo al descender las escaleras, saltar o aterrizando como en balón-bolea y baloncesto la carga compresiva a través de la articulación patelofemoral puede alcanzar cinco veces el peso del cuerpo.

El cartílago articular en la rótula tiene hasta 5 milímetros de grosor; es más denso que en cualquier otro lugar del esqueleto. Además de permitir el movimiento articular sin resistencia  debe ayudar a disipar las fuerzas compresivas y prevenir la sobrecarga  de la placa subcondral. Tales presiones son interpretadas como dolor. Generalmente las fuerzas extremas  experimentadas por articulación patelofemoral durante el deporte, resulta en una alta incidencia de dolor  anterior de la rodilla en atletas.

PATOMECÁNICA DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

La rótula tiene una función muy importante en la mecánica de la rodilla. La rótula aumenta el momento de acción expansiva del cuadriceps aumentando su fuerza en do o tres veces. En ausencia de rótula com ocurre tras  la patelectomía, la fuerza del músculo cuadriceps disminuye por lo menos en 30%, las fuerzas compresivas femorotibiales aumentan y se favorece la aparición de cambios degenerativos femorotibiales

DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA COMO SÍNTOMA

Es importante tener en cuenta que el dolor anterior de la rodilla es un síntoma y no un síndrome. El diagnóstico de dolor anterior de la rodilla no tiene ningún valor ya que se han identificado muchas causas que pueden provocarlo. El tratamiento inicial del dolor anterior de la rodilla consiste, en casi todos los casos en un periodo de potenciación del cuadriceps, la fisioterapia y antiinflamatorios no esteroideos. Un diagnóstico patológico provisional en cuanto a la causa del dolor dará la dirección a fisioterapeuta, podólogo, entrenador etc. Una diagnosis provisional permitirá valorar las posibilidades de tratamiento ortopédico o quirúrgico.

 Hacer una diagnosis provisional permitirá al clínico hacer una identificación precisa de la actividad que precipita el dolor, las características del dolor y  el ángulo de flexión de la rodilla en el cual empeora el cual el dolor. Comúnmente el dolor patelofemoral es exacerbado por actividades tales como subir o bajar escaleras, levantarse  de una silla o conducir. Éstas son las actividades en las que las fuerzas compresivas patelofemorales son las mayores. También se asocian chasquidos, fallos y episodios de inestabilidad femoropatelar. Debe determínese el sitio exacto del dolor en la parte anterior de la rodilla, si es en la bolsa suprapatelar  retináculo medial o lateral, retro-patelar, en el polo inferior de la rótula, en la parte medial o lateral de la almohadilla grasa,  en el cuerno anterior del menisco o en la tuberosidad tibial.

EXPLORACIÓN  CLÍNICA DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

El dolor anterior de la rodilla en atletas se puede causar por extraño problemas. En corredores y en atletas en general,  es importante el análisis del calzado. Los zapatos muy gastados o los zapatos mal diseñados pueden producir excesiva pronación el pie y exacerbar cualquier tendencia a los pies planos que pueden precipitarse dolor anterior de la rodilla. La superficie de la pista de carrera o de juegos puede también ser importante. Particularmente en caminos duros e irregulares. En estos casos el dolor puede mejorar si se cambia a una pista de hierba. El consejo del podólogo puede ser provechoso y a pesar de la animadversión de los clínicos a los podólogos, el tratamiento  es generalmente más fácil, más barato y sin dolor en comparación con cirugía.

El examen clínico debe incluir el examen de los pies, columna, caderas, tobillos y la rodilla contralateral para la rigidez, el dolor o a deformidad clínica. Los errores clínicos mas frecuentes que se producen con el diagnóstico  de dolor en la parte anterior de la rodilla son la rigidez dolorosa de la cadera, bursitis trocantérea, rigidez lumbar, espondilolistesis, contractura de los músculos de la corva. Debajo de la rodilla: el dolor en las espinillas, fracturas de estrés, rigidez del tobillo y los pies planos se pueden relacionar con el dolor anterior de la rodilla. La laxitud ligamentosa múltiple congénita también puede provocar dolor anterior de la rodilla. En la rodilla el examen generalmente se debe emprender para excluir lesiones meniscales o ligamentosas y artritis juvenil. El rango del movimiento y de la alineación del miembro en varo o valgo. Especial la atención se debe prestar a la palpación de la parte anterior del menisco para excluir un desgarro meniscal del cuerno anterior. Esto se hace mejor con la flexión de la rodilla. La lesión de los ligamentos cruzados también se puede manifestar con dolor en la parte anterior de la rodilla.

El examen del frente de la rodilla necesita necesariamente sea detallado y exacto. La inspección puede detector tumefacción, bursitis prepatelar, o enfermedad de Osgood Schlatters en la cual la tuberosidad tibial esta inflamada. Una efusión indica una patología intra-articular. La palpación debe comenzar en la bolsa suprapatelar y bajar al retináculo patelar de ambos lados de la rótula y cualquier lado de la almohadilla grasa a los lados del tendón rotuliano. Un doblez o una plica sinovial blando puede ser palpado alrededor de la región de la rótula.  A continuación se palpa la tuberosidad tibial seguido del tendón patelar y el polo inferior de la rótula; el sitio de la sensibilidad en tendinitis patelar.

A continuación se palpa la rótula. La cara  superficial anterior es fácil mientras que la cara posterior puede ser palpada desplazando la rótula hacia el lado medial y se palpa el lado posterior, y a continuación se hace la misma operación en el lado lateral. Después se comprime la rótula hacia el fémur y se desplaza en sentido lateral y hacia arriba y abajo. Esta maniobra puede detectar crepitación asperezas y también puede provocar dolor. La articulación patelofemoral también se comprime en la flexión de la rodilla. Esto puede provocar crepitación y dolor. Si se sospecha subluxación o luxación patelofemoral, está indicada la prueba de la aprensión, que consiste en desplazar lateralmente la rótula mientras se extiende la rodilla. El paciente sujeta las manos del explorador para evitar la luxación de la rotula. Esta prueba es generalmente negativa si nunca ha existido una luxación previamente. En el caso de síndrome de hiperpresión rotuliana externa se produce dolor al apretar en la faceta lateral de la rotula. En este síndrome la rótula se inclina lateralmente cuando se flexiona la rodilla.

RADIOGRAFÍA DEL ARTICULACIÓN DE PATELOFEMORAL

Las radiografías anteroposteriores y laterales simples no aportan información excesiva. La proyección antero-posterior puede demostrar una rótula bipartita. La proyección lateral de la rodilla puede demostrar osteofitos de la rótula aunque esto generalmente solamente se ve en etapas avanzadas de la artrosis. La visión lateral puede demostrar una rótula alta, la cuál se asocial a subluxación y a la dislocación de la rótula, o a una rótula baja asociada a dolor y a artrosis retropatelar. En la enfermedad Osgood-Schlatters se ve una separación parcial de la epifisis  de la tuberosidad tibial, o la enfermedad de Sinding Larsen Johansen en el polo inferior de la rótula.

La mejor proyección radiográfica para la demostración de  patología patelofemoral es la axial en 30º, 60º y 90º de flexión. Esto demuestra  subluxación, inclinación de la rótula, hiperpresión rotuliana externa, artrosis y adelgazamiento del cartílago articular.  

L a artrografía es una técnica que actualmente tiene poca utilidad ya que ha sido superada por la RM.

La TAC de la articulación patelofemoral ha sido superada también por la RM., aunque la TAC dinámica es útil para el diagnóstico de subluxación rotuliana.  La RM es la técnica  que proporciona más información en patología patelofemoral. Con esta técnica puede demostrarse la relación de la rótula con la tróclea femoral. Cualquier doblez o plica sinovial en el retinaculum de la rótula o la fibrosis de la almohadilla grasa. Ocasionalmente se pueden demostrar tumores intra-articulares. En el plano sagital se puede ver las lesiones cartilaginosas de la rótula o la tróclea femoral. También se pueden ver lesiones de los tejidos blandos, especialmente las tendinitis.

La distrofia simpática  refleja puede afectar la rótula después de una lesión  poco importante o de una cirugía. Esta condición es difícil de diagnosticar pero puede provocar  dolor y rigidez de la rodilla. Se puede demostrar con una gammagrafía ósea con tecnecio ya que puede haber hipercaptación del radiotrazador.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

Los desórdenes de patelofemoral que causaban dolor anterior de la rodilla eran pozo clasificado por Merchant in1988. La clasificación divide las causas de dolor anterior de la rodilla en: trauma agudo, trauma repetido, efectos tardíos del trauma, displasia patelofemoral, condromalacia idiopática, osteocondritis disecante, plica sinovial y artrosis patelofemoral.

DISPLASIA PATELOFEMORAL

El área más difícil de la clasificación es la displasia de la articulación patelofemoral. La malalineación patelofemoral es un signo clínico que es excesivamente difícil de describir, cuantificar o clasificar. Se aprecia mejor cuando se flexiona rodilla mientras que el examinador está de pie, observando la rodilla desde arriba. En la situación normal la rótula sigue un trayecto recto durante las flexiones de la rodilla. La patela discurre hacia abajo  por el surco troclear de la región intercondílea. En la desalineación lateral la rótula puede moverse lateralmente, particularmente los primeros 20 a 30 grados de la flexión de la rodilla antes de entrarse para incorporarse al surco patelofemoral. La rótula puede o  no moverse otra vez lateralmente más allá de los 70º de flexión de la rodilla. Esto se puede asociar a un aumento del ángulo tibio-femoral  ' Q ' y a una torsión tibial externa. La desalineación rotuliana externa se asocia a dolor anterior de la rodilla y condromalacia aunque la relación no se ha definido claramente.

HIPERPRESIÓN PATELAR LATERAL

Como se ha descrito, en esta condición hay tirantez excesiva del retinaculum lateral que produce inclinación lateral y compresión excesiva en la faceta lateral de la articulación patelofemoral. La proyección axial tomada en 30º de flexión de la rodilla puede demostrar la inclinación lateral de la rótula sobre la faceta lateral. Esta condición se asocia a condromalacia y produce posiblemente artrosis de la articulación patelofemoral. Ésta es una de las patologías en que la liberación del alerón externo de la rótula puede tener buenos resultados y prevenir posiblemente la progresión a la artrosis de la articulación patelofemoral.

SUBLUXACIÓN PATELOFEMORAL

La subluxación patelofemoral puede ser obvia cuando el paciente relata algún episodio en el cual la rotula se sale parcialmente de su sitio y vuelve de nuevo a la articulación. Alternativamente, la rodilla puede tener una sensación de  debilidad al levantarse de una silla y particularmente mientras desciende por las escaleras o durante actividades deportivas. El examen clínico puede revelar la subluxación lateral o un deslizamiento  patelofemoral lateralizado. Adicionalmente pueden verse signos tales como rótula alta, cóndilo femoral lateral hipoplásico, ángulo femoral-tibial  ' Q  'aumentado, anteversión femoral persistente, torsión tibial externa o múltiple hiperlaxitud ligamentosa. El examen clínico puede revelar una prueba positiva de la aprehensión. Las radiografías axiales tomadas en 30 grados de flexión de la rodilla puede demostrar inclinación patelofemoral. La radiografía axial puede mostrar un sobresaliente del borde lateral de la patela sobre el cóndilo lateral. El ángulo patelofemoral de congruencia descrito por Merchant puede estar por encima de los 16º normales. Las exploraciones de TAC o RM son útiles para demostrar la subluxación patelofemoral.

La  subluxación o la dislocación patelofemoral puede asociarse a daño de la faceta intermedia de la rótula o a una fractura condral u  osteocondral.

CONDROMALACIA ROTULIANA

La condromalacia, como dolor anterior de la rodilla, no es un síndrome. La condromalacia es la aparición patológica de fragmentación de la superficie articular de la rótula. La condición se asocia generalmente a dolor de la rodilla, se ha publicado que la condromalacia está presente en el 60% de los adolescentes normales. También hay que recordar que el cartílago articular es insensible. Si el cartílago articular no puede distribuir la carga, la carga excesiva se transmite a la placa subcondral del hueso, la deformación del hueso es interpretado con sensación de dolor. Hay que recordar que las lesiones del  cartílago no son la causa del dolor sino son producidos por excesivo estrés.

Si la condromalacia es de grado 3 o 4, en los cuales el daño afecta a todo el espesor del cartílago articular, entonces el desbridamiento del cartílago articular débil  puede mostrar la placa subcondral. En tales circunstancias, se puede intentar la condroplastia  con afeitado o perforaciones de la placa subcondral del hueso para permitir la invasión de tejido fibroso que cubra el hueso expuesto. Sin embargo el tejido fibroso cubrirá el defecto pero  solo parcialmente sustituirá la función del cartílago articular. La resistencia de la cicatriz fibrosa a la abrasión será limitada.

La condromalacia puede ser secundaria al hiperpresión lateral o subluxación patelofemoral cuando se limita a la faceta lateral. La condromalacia de la faceta medial se puede asociar a episodios de dislocación patelofemoral. De esta manera, la condromalacia puede ser secundaria a otras condiciones y el tratamiento de la causa primaria puede solucionar el problema. La condromalacia idiopática también existe, y en ella  puede haber afectación generalizada de toda la rótula. En la condromalacia idiopática o generalizado el tratamiento es mucho más difícil. Se puede intentar reducir  la fuerza de contacto patelofemoral con la osteotomía de Maquet que consiste en avanzar la tuberosidad tibial. Esto reduce la fuerza patelofemoral de contacto pero se puede asociar a una reducción del área de contacto patelofemoral y por lo tanto no mejorar el dolor patelofemoral. En el mejor de los casos la mejoría solo se obtiene en el 50% de pacientes, mientras que provoca una cicatriz y u8na deformidad inestética.

La dislocación patelofemoral crónica puede ser congénita o adquirida. La condición adquirida se asocia generalmente a inyecciones intramusculares en el músculo del cuadriceps durante el período neonatal. Se produce una fibrosis progresiva del músculo cuadriceps que provoca luxaciones habituales  y posteriormente una dislocación crónica.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

La osteocondritis disecante fue descrita por Andrew Parry quién quitó un cuerpo libre en 1558. Paget la denominó necrosis silenciosa de la rodilla en 1870. La osteocondritis puede presentarse como dolor anterior de la rodilla, hinchazón recurrente, bloqueos o fallos. El sitio más común está en el aspecto lateral de la región intercondilar del cóndilo femoral interno. El cóndilo femoral lateral o la rótula pueden también estar afectados. El tratamiento artroscópico de la osteocondritis fue revisado por Gull en 1985. Si el fragmento del hueso se ha separado o hecho fragmentos la fijación es inadecuada, es mejor hacer un desbridamiento artroscópicamente.

PLICA SINOVIAL

Recientemente se ha empezado a dar importancia a la plica sinovial en la producción de dolor anterior de la rodilla. La plica puede causar pseudo-bloqueos y puede incluso semejar a un deterioro interno agudo de la rodilla (Hughston en el al. 1963, Pipkin 1971). La presentación del síndrome se puede retrasar hasta que los síntomas son precipitados por la inflamación de la plica secundaria a lesión o a una a disminución en la elasticidad de la plica que ocurre con edad. Los síntomas son debidos a la plica se pellizca con el cóndilo  femoral en la flexión de la rodilla (Patel 1986).

La plica sinovial es un remanente del septum embriológico, que separaba la rodilla en tres compartimientos y que comienza a reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina, permitiendo a la rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorción incompleta de esta membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente.

Hay cuatro tipos de Plica sinovial:

Mediopatelar (52.4%) Se encuentran en la pared medial de la rodilla y desciende en forma oblicua  y se inserta en el revestimiento sinovial del paquete adiposo infrarrotuliano (hasta la grasa de hoffa).

Suprapatelar (46.2%). Pliegue de la membrana sinovial que se extiende desde la parte inferior del tendón cuadricipital hasta el borde medial de la articulación de la rodilla.

Infrapatelar: es comúnmente llamado ligamento mucoso. Se origina en el surco intercondíleo del fémur y corre paralelo y por delante del ligamento cruzado anterior y se une a la grasa de hoffa.

Lateral: es muy rara. Se origina en la pared lateral por encima del Hiato poplíteo hacia la gotera lateral y se une a la grasa de hoffa.

Hay una cierta controversia en cuanto a la prevalencia del síndrome de la de la plica y algunos informes incluso sugieren que la plica sinovial patológica no existe, la plica que son unos vestigios normales que se encuentran en el 60% de las rodillas normales (Jackson el an o 80, del dandy 1981, del dandy 1986). Jackson, Dandy y otros creen que los plica pueden ser patológicos pero que hay demasiados diagnósticos de síndrome de  plica sinovial (Jackson 1980, Hardaker, Whipple and Bassett 1980, Jackson, Marshall and Fujisawa 1982, Apple 1983, Zanoli and Piazzai 1983, Dupont 1985, Broom and Fulkerson 1986, Dandy 1986, Patel 1986, Lupi et al. 1990). Dandy consideraba que solamente 1% de la plica sinovial esta asociado aun síndrome de dolor en el compartimento medial de la rodilla y las restantes no dan dolor. (Dandy 1986). Inversamente otros autores consideran que el síndrome de la plica es una causa frecuente de dolor anterior de la rodilla y lo  diagnostican frecuentemente. Se ha dichoo que la membrana supra-patelar virtualmente nunca es asintomática (Nottage et al. 1983, Fujisawa, Jackson y Ordenar 1976, Johnson 1981).

Se han hecho intentos de cuantificar la ocurrencia de plicas patológicas analizando los resultados histológicos de biopsias artroscópicas de plicas. Wilhelm aportó unos resultados histológicos de fibrosis indicativos de inflamación crónica en el 15% de una serie de 186 biopsias del compartimento medial (Wilhelm 1983). Mientras que Mital publicó que había  hemorragia de la plica en 9 de 16 biopsias (Mital y Hayden 1979).

Sherman describió unos criterios para el diagnostico de plica sinovial patológica. Los criterios consistieron en:

1-       Una historia de síntomas congruentes

2-       La no respuesta al tratamiento conservador

3-       Los hallazgos artroscópicos de  plica sinovial con un margen de fibrosis avascular que es comprimido por el cóndilo femoral medial  durante la flexión de la rodilla.

4-       Ausencia de otras patologías  de la rodilla que pudieran explicar  los síntomas (Sherman y Jackson 1989). Sin embargo Jackson comentó que la severidad de los síntomas no es proporcional al tamaño o anchura de la plica sinovial (Jackson, Marshall y Fujisawa 1982), y Richmond no encontró ninguna correlación entre la duración de los síntomas y la presencia de cambios patológicos en la plica (Richmond y McGinty 1983). Ha sido sugerido que una lesión de impingement, que es un área localizada de condromalacia en el sitio del impingement del cóndilo femoral es evidencia que es una plica patológica.

La detección de plica sinovial como la causa de dolor anterior de la rodilla esta condicionada a que haya síntomas clínicos relevantes y  ausencia de signos, excepto quizás la palpación de un cordón blando sinovial. La plica no se ve bien con las radiografías simples, pero una artrografía de doble contraste puede demostrar la presencia de la plica sinovial. La artrografía de doble contraste puede demostrar una plica supra-patelar en el 20% de los casos (Pipkin 1950, Apple et al. 1982, San Dretto et al. 1982, Aprin, Shapiro y Gershwind 1984, Lupi et al. 1990). La apariencia artrográfica de las plicas anteriores se confunden a menudo con el ligamento cruzado anterior (Brody et al. 1983).

Los ultrasonidos se ha dicho que tienen una sensibilidad del 92% y  una especificidad del 73% en la detección de las plicas (Derks, de Hooge y Van Linge 1986). La gammagrafía ósea con tecnecio puede demostrar aumento de captación en las lesiones de impingement en el cóndilo femoral, pero por otro lado es normal (Brill 1984, Dye and Bell 1986). La TAC se acreditado como útil en la visualización de la membrana suprapatelar pero la sinovial no se ve bien con esta técnica (Boven, De Boeck and Potvliege 1983, Schutzer, Ramsey and Fulherson 1986). Las imágenes axiales de la RM han demostrado su utilidad en la detección de la plica sinovial,  (Passariello et al. 1986). La exploración radiográfica y otras modalidades de exploración pueden ser provechosas en el diagnóstico pero generalmente no se usan rutinariamente ya que el diagnóstico es clínico y confirmado artroscópicamente.

Los resultados del tratamiento del dolor anterior de la rodilla son difíciles de determinar objetivamente, sobre todo porque hay  una variedad amplia de condiciones que generalmente se asocian con dolor anterior de la rodilla o condromalacia de la rótula (De Haven, Dolon y Mager 1979). Además hay pocos casos en que el dolor mejora espontáneamente con el tiempo. (Goodfellow, Hungerford y Woods 1976). Son necesarios estudios en este campo que analicen estas patologías cuidadosamente y seleccionado al azar un grupo de control randomizado a largo plazo (Bentley y David 1984).

El tratamiento conservador del síndrome de la plica implica: estiramientos del cuadriceps, tendones de la corva y del gastrocnemico y contracciones  isométricas, crioterapia, ultrasonidos, microonda de diatermia, férula patelar, montar a caballo, ciclismo, medicación antiinflamatoria y un entrenamiento adecuado (Zanoli y Piazzai 1983, Newell y Bramwell 1984, Fisher 1986, Subotnick y Sisney 1986, Amatuzzi, Fazzi y Varella 1990). Los resultados de tales tratamientos en un estudio  no controlado eran de una mejoíra en el 40% de casos sobre un período de un año (Rovere y Nichols 1985). Aprin sugirió inversamente que en las rodillas en las cuales una artrografía demostró el impingement de la plica con el  cóndilo femoral en la flexión, el tratamiento conservador no dio lugar a ninguna mejoría  largo plazo. (Aprin, Shapiro y Gershwind 1984).

La Inyección de esteroides y anestésicos locales en la plica sinovial en otro estudio no controlado dio resultados excelentes en el 73% de los pacientes (Rovere y Adair 1985), aunque la inyección percutánea en una banda tan fina intraarticular es muy difícil.

Desafortunadamente todos los estudios en el tratamiento quirúrgico del síndrome de la plica son incontrolados, no seleccionados al azar e incluye a menudo una gran variedad de patologías (Patel 1978). La extirpación de la plica por artrotomía  fue divulgada por Hughston (Hughston, Andrews y Waddell 1973) pero posteriormente lo ha sido por otros autores (Patel 1978, De la Caffiniere, Mignot y Bruch 1981, Moller 1981). La artrotomía ha sido reemplazada por el tratamiento artroscópico de la plica con buenos resultados entre el 60 - 90% de casos (Mital y Hayden 1979, Watanabe, Takeda e Ikeuchi 1979, Jackson, Marshal y Fujisawa 1982, Vaughan-Lane y Dandy 1982, Richmond y McGinty 1983, Zanoli y Piazzai 1983, Kinnard y Levesque1984, bough y Regan 1985, Koshino y Okamoto 1985, Broom y Fulkerson 1986, O`Dwyer y Peace 1988, Sherman y Jackson 1989). La supresión artroscópica de la  plica también ha demostrado para reducir la magnitud del audiograma de la rodilla (Johnson 1981).

La condromalacia de la rótula se encuentra comúnmente asociada  con plica sinovial (O`Dwyer y Peace 1988). Se piensa que son dos lesiones distintas que coinciden en un mismo grupo de pacientes (Patel 1978, Hansen y Boe 1989).  Algunos estudios han demostrado peores resultados con la extirpación de la plica por artroscopia  cuando hay otras patologías asociadas, tales como la condromalacia o la subluxación rotuliana (De la Caffiniere, Mignot and Bruch 1981, Vaughan-Lane and Dandy 1982, Richmond and McGinty 1988, O`Dwyer and Peace 1988, Sherman and Jackson 1989). La superposición entre el síndrome de la plica, el dolor en el retináculo lateral y el síndrome de hiperpresión rotuliana de la faceta lateral  es poco claro (Larson et al. 1978, Schulitz, Hille y Kochs 1983) todas la condiciones pueden coexistir. La situación después de la cirugía puede ser confundido ya que se puede mejorar después de una liberación del retináculo lateral  hecho por una hiperpresión rotuliana externa, pero por otro lado puede ser debido a la sección de una plica (Merchant y Mercer 1974, Larson et al. 1978, McGinty y McCarthy 1981).

La complicación más importante publicada después de la cirugía artroscópica para la plica sinovial es la recidiva de los síntomas en el 5% de los casos (Richmond y McGinty 1983). Esto puede a que se vuelve a formar la plica después de una sección simple de la plica  o de la formación de una cicatriz alrededor de la base de la plica resecada (Dandy 1981, Anderson y Poulson 1986). Se ha descrito un caso de subluxación lateral  de la rótula después de una resección excesiva del retináculo medial (Limbird 1988).

No ha habido hasta ahora estudio científico que demuestre que las plicas sinoviales sean patológicas o que la resección de la plica suponga un beneficio al paciente con respecto a la mejoria natural en adolescentes con dolor anterior de la rodilla que ocurre con el paso del tiempo, como ha publicado Johnson et al 1984. El propósito de este estudio fue determinar si la plica sinovial de la rodilla es una entidad patológica o una variante de la normalidad, y por otro lado determinar si la sección artroscópica le aporta alguna ventaja al paciente a corto o largo plazo, comparado con un grupo control seleccionado al azar

ARTROSIS PATELO-FEMORAL

La artrosis patelofemoral puede ser secundaria a traumatismo, hiperpresión lateral, subluxación patelofemoral lateral, luxación patelofemoral, u osteocondritis disecante de la rótula. La inestabilidad del cruzado posterior produce una carga excesiva en la articulación patelofemoral y puede asociarse a un proceso degenerativo precoz. La deformidad fija en flexión de la  rodilla o la cadera puede también causar cambios prematuros en la articulación patelofemoral debido a una fuerza de contacto patelofemoral excesiva.

La artrosis primaria de la articulación patelofemoral puede ser particularmente frecuente en la artropatía cristalina de la pseudogota o de la variedad hipertrófica de la artrosis. En ambas condiciones la articulación patelofemoral puede ser afectado por una artrosis florida y avanzada mientras que la articulación tibio-femoral está bien preservada.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

El tratamiento conservador del dolor anterior de la rodilla debe considere inicialmente las causas extrañas. La  superficie donde se corre o se juega puede perjudicar, por lo que en algún caso será necesario cambiar a superficies de hierba o superficies más blandas, mejor que el cemento. El calzado será cambiado en el caso de que se sospeche que pueda provocar dolor por un calzado especializado para la actividad que desarrolle. Las ortesis a medida pueden ser necesarias para corregir la pronación excesiva del pie, metatarsalgia, hallux  rigidus, calcáneo varus o valgus, equinus, anteversión femoral o torsión tibial externa.

La fisioterapia se debe dirigir hacia la flexibilidad, postura, potenciación muscular  y disminuir la inflamación.

Los ejercicios isométricos son aquellos en que se produce una contracción muscular sin que se produzca movimiento (varia la tensión conservando la misma longitud. La actividad isotónica es aquella en la que el músculo varía en su longitud, pero su tensión permanece constante (se aplica una contracción muscular contra una carga constante que provoca variación de la velocidad y la longitud del músculo). La actividad isocinética es aquella en que se realiza una contracción muscular a una velocidad angular constante. La carga y la longitud del músculo son variables. En la contracción muscular concéntrica se produce un acortamiento de la longitud del músculo contra resistencia. La contracción excéntrica es cuando el músculo se alarga contra resistencia. Un estudio reciente demuestra que el modo excéntrico de ejercicios isocinéticos puede ser más sensible para la evaluación diagnóstica la del evaluación de diagnóstico y también en la readaptación muscular.

Cuando Se analizan varios patrones de actividad. El análisis de la fase excéntrica isocinética del tendón poplíteo, se acomete con una velocidad angular de 180 grados por segundo, revelando un déficit en la función particularmente asociada a pérdida de unidades (bodies?), los desgarros de los meniscos laterales y defectos osteocondrales. Mientras que en las plicas sinoviales, característicamente, provoca una reducción en el pico del momento de torsión generado entre 40 y 80 grados de flexión durante la actividad excéntrica del cuadriceps a 60 grados por segundo, la investigación también se puede usar para evaluar  los resultados de la cirugía in  el patrón de actividad puede ser restaurado a  normal después de la escisión  de una plica sinovial u otra patología.

La valoración continua es también útil durante a fase de la rehabilitación para analizar la recuperación de la fuerza muscular y para determinar cuando es posible la vuelta a la actividad completa. Esto ha sido extensamente utilizado en asociación con la rehabilitación de la cirugía del cruzado anterior por lo que la vuelta a la actividad deportiva completa está permitida generalmente solamente después de lograr el 90% de la fuerza muscular del lado normal.

Otras modalidades mecánicas y eléctricas de fisioterapia, ejemplo crioterapia, electro-terapia, ultrasonidos y mega-pulso se puede utilizar cuando hay inflamación del tejido blando. La ortesis patelofemoral o los vendajes funcionales para estabilizar la articulación patelofemoral o corregir la desalineación lateral puede aliviar el dolor de la faceta lateral de la rótula o de la subluxación lateral de la rótula. McConnell, fisioterapeuta australiano, describió un programa completo de rehabilitación patelofemoral que incluyó la reinstrucción y potenciación del músculo vasto medial usando bio- feedback para promover la acción precoz del vasto medial en la fase de la flexión de la rodilla.

Esta terapia conservadora puede ser suplementada con antiinflamatorios no esteroideos si es preciso, o inyección esteroide en tejidos blandos extra-articulares  y en los tendones de no-carga puede ayudar a la curación. La  inyección en los tendones de carga, tales como el tendón de Aquiles no se aconseja por favorecer la ruptura. Las inyecciones intra-articulares repetidas se ha publicado que provoca daño en el cartílago articular y se deben evitar se han divulgado que pueden dar lugar a daño en el cartílago articular y debe ser evitado. Los períodos temporales de reposo pueden también aliviar los síntomas.

Hay estudios que sugieren que el tratamiento conservador en el dolor anterior de la rodilla puede resultar en una mejoría inicial en más del 87% de los pacientes. Sin embargo esto disminuye hasta el 60% en los tres meses siguientes. Un estudio de Goodfellow et el al. demostró que, en una cohorte de pacientes hembras con dolor anterior de la rodilla, el 49% de pacientes mejoró en el seguimiento  de 16 meses de duración media con el tratamiento conservador. Sin embargo también fue observado que el 96% de los pacientes conservan un cierto dolor anterior de la rodilla al final del seguimiento.

En un estudio reciente emprendido por el autor en pacientes con síndrome de la plica sinovial, la mejoría ocurrió solamente en el 28% de pacientes en períodos de dos años tratados  con artroscopia diagnóstica  y medidas conservadoras. Esto comparado con una mejora del 96% que sigue la división quirúrgica de la plica sinovial. Así la mejora prevista en los síntomas del dolor anterior de la rodilla con el tiempo se puede sostenerse por la esperanza y la frustración más bien que por una evidencia objetiva.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA

El tratamiento quirúrgico del dolor anterior de la rodilla puede incluir supresión del área degenerativa dentro del tendón patelar en la tendinitis patelar. La porción central del tendón patelar se puede liberar del polo inferior de la rótula aunque esto puede ser innecesario y puede reducir la fuerza del tendón patelar. La bursitis peri-patelar se puede tratar con aspiración, inyección o supresión en caso de necesidad. La cirugía artroscópica está indicada par las roturas meniscales, quitar  quistes, descomprimir los quistes meniscal, para quitar cuerpos sueltos en la parte anterior  y para desbridar las áreas de osteocondritis disecante.

La reconstrucción del ligamento cruzado puede aliviar el dolor anterior de la rodilla asociado a estas condiciones. Sin embargo, la degeneración articular retro-patelar puede no ser reversible. Según lo ya indicado, después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior usando el tercio central del tendón patelar se ha observado, que en el 20% de los casos provoca  dolor anterior de la rodilla. La atención a esta posibilidad durante la cirugía puede reducir esta incidencia.  En el caso de Síndrome de Hoffa se puede extirpar la grasa hipertrófica o el xantoma infrapatelar por medios artroscópicos. La formación del pannus peri-rotuliano o  la fibrosis del cuadriceps por una excesiva reacción fibrosa de la sinovial alrededor de la rótula. La sinovial hipertrófica penetra en la articulación patelofemoral y causa impingement  y dolor. La sinovectomía local puede ser beneficiosa. De manera similar, tumores sinoviales tales como lipoma, xantomas pedunculados intra-articulares, fibromas y áreas de el sinovitis villo-nodular pigmentado puede artroscópicamente suprimirse. Puede también ser posible quitar tumores óseos benignos de alrededor de la rodilla, tales como encondroma solitario artroscópicamente.

En el caso del síndrome de hiperpresión rotuliana externa, inclinación patelar lateral, condromalacia de la faceta patelofemoral lateral, dolor en el retináculo lateral, lesión del nervio retinacular lateral o subluxación patelofemoral, la  liberación del retináculo lateral por vía artroscópica puede mejorar la sintomatología.

SUBLUXACION PATELOFEMORAL

Los grados de subluxación patelofemoral de poca importancia sin luxación, se puede tratar  por liberación  lateral por vía artroscópica aunque hay una incidencia descrita de recidivas. Los factores de riesgo incluyen  laxitud ligamentosa múltiple, patela alta, cóndilo femoral hiperplásico, aumento del ángulo  Q , la torsión tibial externa, anteversión femoral persistente o avulsión y ruptura del vasto medial. En los atletas que han tenido una luxación simple de la articulación patelofemoral, se puede emprender una artroscopia temprana, drenaje del hematoma, desbridamiento de cualquier daño articular y liberación lateral  artroscópica seguido de  rehabilitación temprana incluyendo ejercicios de potenciación del cuadriceps. La liberación lateral empírica para el dolor anterior de la rodilla que se hace en algunos centros se debe desaconsejar ya que la liberación lateral inadecuada puede producir dislocación medial de la rótula y otros problemas.

En pacientes con subluxación patelofemoral recurrente, como procedimiento inicial utilizo liberación lateral artroscópica a menos que haya asociada una laxitud ligamentosa múltiple  u otra deformidad importante. En presencia de factores de riesgo o de  laxitud ligamentosa, prefiero combinar la liberación lateral artroscópica con reparación del  vasto medial y la transposición del vasto medial a la superficie anteromedial de la rótula. Combino esto con un procedimiento adicional articular modificado de Elmsley-Trillat en el cual se eleva la tuberosidad tibial en una base distal rotada medialmente y fijada con un solo tornillo. En muchos casos, si la fijación es adecuada, la rehabilitación temprana se puede emprender sin necesidad de una inmovilización con yeso u ortesis. El alta hospitalaria se da a los dos días e inicio de actividad completa a las 6 semanas Este procedimiento deja solamente dos cicatrices de 2 centímetros de largo en el borde superomedial de la rótula y otra al lado de la tuberosidad. Hay mínima atrofia del músculo del cuadriceps y de ninguna deformidad antiestética o cicatrices  de la rodilla.

CONDROMALACIA

La cirugía artroscópica para la condromalacia o los defectos articulares de la articulación patelofemoral son difíciles y los resultados de tal tratamiento no está bien definido. Los cuerpos libres articulares generalmente pueden ser quitados. Cualquier articular del cartílago adherido al hueso subcondral se puede asumir por ser funcional y no se debe quitar para mejorar solamente los aspectos visuales. La condroplastia con  perforaciones  con taladro de  1mm o la abrasión articular son técnicas para desgastar el hueso subcondral expuesto en la base de defectos articulares para provocar el ingreso del tejido blando fibroso. Este tejido blando puede cubrir el hueso expuesto y proporcionar una nueva superficie articular compuesta de tejido blando fibroso cicatricial. Esto puede en algunos casos mejorar el dolor en una temporada. El tejido blando fibroso nunca es tan bueno como el cartílago articular y por lo tanto la supresión de los fragmentos sueltos debe intentar evitarse alo máximo posible. Se sugiere en la literatura el área máxima del hueso expuesto que se puede resecar con una condroplastia por abrasión debe ser máximo de 1 centímetro de diámetro.

La condromalacia del surco troclear femoral presenta un problema difícil. Esta situación se encuentra comúnmente en asociación con balonvolea, baloncesto y balompié y en otros deportes de salto.  En estos casos se recomienda la artroplastia por abrasión.

La cirugía artroscópica para la condromalacia en otros sitios también se dirige a la causa primaria si la hay. Si la condromalacia es secundaria a la hiperpresión lateral externa, patelofemoral lateral, a subluxación o luxación, entonces éste se trata como una condromalacia con desbridamiento simplemente. En presencia de condromalacia de la cresta central o generalizada sobre toda la rótula no hay generalmente causa definible tratable por artroscopia. La condromalacia generalizada de la rótula o la  condromalacia en la cresta central puede ser resistente a el resto de las medidas. En estos casos se puede hacer una intervención de Maquet en los pacientes maduros. Esto se debe emprender solamente después de advertir a los pacientes de la cicatriz antiestética, la deformidad y la probabilidad de éxito de solo en el 50% de pacientes.

PATELECTOMÍA

Hay que evitarla en lo posible a pesar del persistente dolor anterior de la rodilla. Hay debilidad persistente del músculo del cuadriceps estimado en el 30% que da lugar a una función pobre, y además, hay transmisión de  excesiva fuerzas compresivas a la articulación  tibiofemoral y con ello la provocación de una degeneración precoz. Aunque el reemplazo total de rodilla en ausencia de rótula es técnico posible, el resultado funcional es pobre. La patelectomía  es también asociada a dolor persistente de la rodilla, la formación de fragmentos del hueso debajo el tendón patelar que puede causar dolor anterior persistente de la rodilla.

Aunque yo creo que el tratamiento conservador del dolor anterior de la rodilla es aproximadamente suficiente en el 90% de los casos,  de los restantes creo que una patología clínica bien definida esta presente en el 80-90% de los pacientes. De estos pacientes, el 80% pueden ser favorablemente tratados quirúrgicamente. Sin embargo, sigue habiendo una proporción de quejas de los pacientes de dolor anterior de la rodilla en los cuales no puede ser encontrada ninguna causa patológica definible. En estos casos, la distrofia simpática refleja se debe considerar, aunque el tratamiento de la distrofia simpática refleja es difícil.

CONCLUSIÓN

El tratamiento del dolor anterior de la rodilla exige comprensión de las entidades patológicas numerosas que pueden causarla. La historia y el examen relevante cuidadoso es necesario. Si después de un tratamiento conservador correcto hay fracaso, existe una variedad de tratamientos quirúrgicos disponibles. El tratamiento acertado puede ser posible en hasta 90% de pacientes, mientras que sin el tratamiento apropiado hay poca evidencia que los síntomas mejorarán  y en algunos casos la artrosis patelofemoral puede ser evitable. El dolor anterior de la rodilla es una condición auto-limitante en pacientes con las personalidades neuróticas subyacentes se deben condenar a los archivos de cirugía ortopédica.

 




 

 

 

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