Dolor anterior de la rodilla en atletas
Tratamiento Quirúrgico
David P Johnson
La función óptima de la rodilla es de importancia vital en una gran
variedad de deportes. Las lesiones de la rodilla son muy comunes debido
a la carencia de congruencia ósea ya que se basa en el soporte
ligamentoso y muscular. Lesiones de la rodilla son muy frecuentes en las
actividades deportivas.
El dolor anterior de la rodilla afecta el 29% de adolescentes (Fairbank
1984). Esto se puede relacionar con el aumento en divertirse
estructurado actividad que ocurre en la escuela durante adolescencia
temprana. El dolor anterior de la rodilla es particularmente frecuente
en ciertos deportes que incluyen el baloncesto, balón-bolea, atletismo,
esquí y el ciclismo. En estos deportes la rodilla trabaja en una
posición de flexión, o esta en posición de salto.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA ARTICULACIÓN PATELOFEMORAL
La rodilla se puede dividir en tres articulaciones:
· femoropatelar
· femorotibial medial y
· femorotibial lateral
Para entender la patología anterior de la rodilla esta distinción es
muy importante. La transmisión del peso a través de la articulación
femorotibial se ve ayudada por los meniscos, que distribuyen las fuerzas
compresivas y reducen la presión en cualquier punto particular. La
articulación femoropatelar trabaja poco en la bipedestación. El contacto
femoropatelar es la más grande entre 30 y 70 grados de flexión de la
rodilla. Durante la flexión el sitio del contacto en la patela cambia.
El área del contacto de la articulación patelofemoral aumenta durante la
flexión de la rodilla. Estos mecanismos ayudan a disipar la carga
adicional la articulación patelofemoral durante flexión. Sin embargo al
descender las escaleras, saltar o aterrizando como en balón-bolea y
baloncesto la carga compresiva a través de la articulación patelofemoral
puede alcanzar cinco veces el peso del cuerpo.
El cartílago articular en la rótula tiene hasta 5 milímetros de
grosor; es más denso que en cualquier otro lugar del esqueleto. Además
de permitir el movimiento articular sin resistencia debe ayudar a
disipar las fuerzas compresivas y prevenir la sobrecarga de la placa
subcondral. Tales presiones son interpretadas como dolor. Generalmente
las fuerzas extremas experimentadas por articulación patelofemoral
durante el deporte, resulta en una alta incidencia de dolor anterior de
la rodilla en atletas.
PATOMECÁNICA DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA
La rótula tiene una función muy importante en la mecánica de la
rodilla. La rótula aumenta el momento de acción expansiva del cuadriceps
aumentando su fuerza en do o tres veces. En ausencia de rótula com
ocurre tras la patelectomía, la fuerza del músculo cuadriceps disminuye
por lo menos en 30%, las fuerzas compresivas femorotibiales aumentan y
se favorece la aparición de cambios degenerativos femorotibiales
DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA COMO SÍNTOMA
Es importante tener en cuenta que el dolor anterior de la rodilla es
un síntoma y no un síndrome. El diagnóstico de dolor anterior de la
rodilla no tiene ningún valor ya que se han identificado muchas causas
que pueden provocarlo. El tratamiento inicial del dolor anterior de la
rodilla consiste, en casi todos los casos en un periodo de potenciación
del cuadriceps, la fisioterapia y antiinflamatorios no esteroideos. Un
diagnóstico patológico provisional en cuanto a la causa del dolor dará
la dirección a fisioterapeuta, podólogo, entrenador etc. Una diagnosis
provisional permitirá valorar las posibilidades de tratamiento
ortopédico o quirúrgico.
Hacer una diagnosis provisional permitirá al clínico hacer una
identificación precisa de la actividad que precipita el dolor, las
características del dolor y el ángulo de flexión de la rodilla en el
cual empeora el cual el dolor. Comúnmente el dolor patelofemoral es
exacerbado por actividades tales como subir o bajar escaleras,
levantarse de una silla o conducir. Éstas son las actividades en las
que las fuerzas compresivas patelofemorales son las mayores. También se
asocian chasquidos, fallos y episodios de inestabilidad femoropatelar.
Debe determínese el sitio exacto del dolor en la parte anterior de la
rodilla, si es en la bolsa suprapatelar retináculo medial o lateral,
retro-patelar, en el polo inferior de la rótula, en la parte medial o
lateral de la almohadilla grasa, en el cuerno anterior del menisco o en
la tuberosidad tibial.
EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA
El dolor anterior de la rodilla en atletas se puede causar por
extraño problemas. En corredores y en atletas en general, es importante
el análisis del calzado. Los zapatos muy gastados o los zapatos mal
diseñados pueden producir excesiva pronación el pie y exacerbar
cualquier tendencia a los pies planos que pueden precipitarse dolor
anterior de la rodilla. La superficie de la pista de carrera o de juegos
puede también ser importante. Particularmente en caminos duros e
irregulares. En estos casos el dolor puede mejorar si se cambia a una
pista de hierba. El consejo del podólogo puede ser provechoso y a pesar
de la animadversión de los clínicos a los podólogos, el tratamiento es
generalmente más fácil, más barato y sin dolor en comparación con
cirugía.
El examen clínico debe incluir el examen de los pies, columna,
caderas, tobillos y la rodilla contralateral para la rigidez, el dolor o
a deformidad clínica. Los errores clínicos mas frecuentes que se
producen con el diagnóstico de dolor en la parte anterior de la rodilla
son la rigidez dolorosa de la cadera, bursitis trocantérea, rigidez
lumbar, espondilolistesis, contractura de los músculos de la corva.
Debajo de la rodilla: el dolor en las espinillas, fracturas de estrés,
rigidez del tobillo y los pies planos se pueden relacionar con el dolor
anterior de la rodilla. La laxitud ligamentosa múltiple congénita
también puede provocar dolor anterior de la rodilla. En la rodilla el
examen generalmente se debe emprender para excluir lesiones meniscales o
ligamentosas y artritis juvenil. El rango del movimiento y de la
alineación del miembro en varo o valgo. Especial la atención se debe
prestar a la palpación de la parte anterior del menisco para excluir un
desgarro meniscal del cuerno anterior. Esto se hace mejor con la flexión
de la rodilla. La lesión de los ligamentos cruzados también se puede
manifestar con dolor en la parte anterior de la rodilla.
El examen del frente de la rodilla necesita necesariamente sea
detallado y exacto. La inspección puede detector tumefacción, bursitis
prepatelar, o enfermedad de Osgood Schlatters en la cual la tuberosidad
tibial esta inflamada. Una efusión indica una patología intra-articular.
La palpación debe comenzar en la bolsa suprapatelar y bajar al
retináculo patelar de ambos lados de la rótula y cualquier lado de la
almohadilla grasa a los lados del tendón rotuliano. Un doblez o una
plica sinovial blando puede ser palpado alrededor de la región de la
rótula. A continuación se palpa la tuberosidad tibial seguido del
tendón patelar y el polo inferior de la rótula; el sitio de la
sensibilidad en tendinitis patelar.
A continuación se palpa la rótula. La cara superficial anterior es
fácil mientras que la cara posterior puede ser palpada desplazando la
rótula hacia el lado medial y se palpa el lado posterior, y a
continuación se hace la misma operación en el lado lateral. Después se
comprime la rótula hacia el fémur y se desplaza en sentido lateral y
hacia arriba y abajo. Esta maniobra puede detectar crepitación asperezas
y también puede provocar dolor. La articulación patelofemoral también se
comprime en la flexión de la rodilla. Esto puede provocar crepitación y
dolor. Si se sospecha subluxación o luxación patelofemoral, está
indicada la prueba de la aprensión, que consiste en desplazar
lateralmente la rótula mientras se extiende la rodilla. El paciente
sujeta las manos del explorador para evitar la luxación de la rotula.
Esta prueba es generalmente negativa si nunca ha existido una luxación
previamente. En el caso de síndrome de hiperpresión rotuliana externa se
produce dolor al apretar en la faceta lateral de la rotula. En este
síndrome la rótula se inclina lateralmente cuando se flexiona la
rodilla.
RADIOGRAFÍA DEL ARTICULACIÓN DE PATELOFEMORAL
Las radiografías anteroposteriores y laterales simples no aportan
información excesiva. La proyección antero-posterior puede demostrar una
rótula bipartita. La proyección lateral de la rodilla puede demostrar
osteofitos de la rótula aunque esto generalmente solamente se ve en
etapas avanzadas de la artrosis. La visión lateral puede demostrar una
rótula alta, la cuál se asocial a subluxación y a la dislocación de la
rótula, o a una rótula baja asociada a dolor y a artrosis retropatelar.
En la enfermedad Osgood-Schlatters se ve una separación parcial de la
epifisis de la tuberosidad tibial, o la enfermedad de Sinding Larsen
Johansen en el polo inferior de la rótula.
La mejor proyección radiográfica para la demostración de patología
patelofemoral es la axial en 30º, 60º y 90º de flexión. Esto demuestra
subluxación, inclinación de la rótula, hiperpresión rotuliana externa,
artrosis y adelgazamiento del cartílago articular.
L a artrografía es una técnica que actualmente tiene poca utilidad ya
que ha sido superada por la RM.
La TAC de la articulación patelofemoral ha sido superada también por
la RM., aunque la TAC dinámica es útil para el diagnóstico de
subluxación rotuliana. La RM es la técnica que proporciona más
información en patología patelofemoral. Con esta técnica puede
demostrarse la relación de la rótula con la tróclea femoral. Cualquier
doblez o plica sinovial en el retinaculum de la rótula o la fibrosis de
la almohadilla grasa. Ocasionalmente se pueden demostrar tumores
intra-articulares. En el plano sagital se puede ver las lesiones
cartilaginosas de la rótula o la tróclea femoral. También se pueden ver
lesiones de los tejidos blandos, especialmente las tendinitis.
La distrofia simpática refleja puede afectar la rótula después de
una lesión poco importante o de una cirugía. Esta condición es difícil
de diagnosticar pero puede provocar dolor y rigidez de la rodilla. Se
puede demostrar con una gammagrafía ósea con tecnecio ya que puede haber
hipercaptación del radiotrazador.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA
Los desórdenes de patelofemoral que causaban dolor anterior de la
rodilla eran pozo clasificado por Merchant in1988. La clasificación
divide las causas de dolor anterior de la rodilla en: trauma agudo,
trauma repetido, efectos tardíos del trauma, displasia patelofemoral,
condromalacia idiopática, osteocondritis disecante, plica sinovial y
artrosis patelofemoral.
DISPLASIA PATELOFEMORAL
El área más difícil de la clasificación es la displasia de la
articulación patelofemoral. La malalineación patelofemoral es un signo
clínico que es excesivamente difícil de describir, cuantificar o
clasificar. Se aprecia mejor cuando se flexiona rodilla mientras que el
examinador está de pie, observando la rodilla desde arriba. En la
situación normal la rótula sigue un trayecto recto durante las flexiones
de la rodilla. La patela discurre hacia abajo por el surco troclear de
la región intercondílea. En la desalineación lateral la rótula puede
moverse lateralmente, particularmente los primeros 20 a 30 grados de la
flexión de la rodilla antes de entrarse para incorporarse al surco
patelofemoral. La rótula puede o no moverse otra vez lateralmente más
allá de los 70º de flexión de la rodilla. Esto se puede asociar a un
aumento del ángulo tibio-femoral ' Q ' y a una torsión tibial externa.
La desalineación rotuliana externa se asocia a dolor anterior de la
rodilla y condromalacia aunque la relación no se ha definido claramente.
HIPERPRESIÓN PATELAR LATERAL
Como se ha descrito, en esta condición hay tirantez excesiva del
retinaculum lateral que produce inclinación lateral y compresión
excesiva en la faceta lateral de la articulación patelofemoral. La
proyección axial tomada en 30º de flexión de la rodilla puede demostrar
la inclinación lateral de la rótula sobre la faceta lateral. Esta
condición se asocia a condromalacia y produce posiblemente artrosis de
la articulación patelofemoral. Ésta es una de las patologías en que la
liberación del alerón externo de la rótula puede tener buenos resultados
y prevenir posiblemente la progresión a la artrosis de la articulación
patelofemoral.
SUBLUXACIÓN PATELOFEMORAL
La subluxación patelofemoral puede ser obvia cuando el paciente
relata algún episodio en el cual la rotula se sale parcialmente de su
sitio y vuelve de nuevo a la articulación. Alternativamente, la rodilla
puede tener una sensación de debilidad al levantarse de una silla y
particularmente mientras desciende por las escaleras o durante
actividades deportivas. El examen clínico puede revelar la subluxación
lateral o un deslizamiento patelofemoral lateralizado. Adicionalmente
pueden verse signos tales como rótula alta, cóndilo femoral lateral
hipoplásico, ángulo femoral-tibial ' Q 'aumentado, anteversión femoral
persistente, torsión tibial externa o múltiple hiperlaxitud ligamentosa.
El examen clínico puede revelar una prueba positiva de la aprehensión.
Las radiografías axiales tomadas en 30 grados de flexión de la rodilla
puede demostrar inclinación patelofemoral. La radiografía axial puede
mostrar un sobresaliente del borde lateral de la patela sobre el cóndilo
lateral. El ángulo patelofemoral de congruencia descrito por Merchant
puede estar por encima de los 16º normales. Las exploraciones de TAC o
RM son útiles para demostrar la subluxación patelofemoral.
La subluxación o la dislocación patelofemoral puede asociarse a daño
de la faceta intermedia de la rótula o a una fractura condral u
osteocondral.
CONDROMALACIA ROTULIANA
La condromalacia, como dolor anterior de la rodilla, no es un
síndrome. La condromalacia es la aparición patológica de fragmentación
de la superficie articular de la rótula. La condición se asocia
generalmente a dolor de la rodilla, se ha publicado que la condromalacia
está presente en el 60% de los adolescentes normales. También hay que
recordar que el cartílago articular es insensible. Si el cartílago
articular no puede distribuir la carga, la carga excesiva se transmite a
la placa subcondral del hueso, la deformación del hueso es interpretado
con sensación de dolor. Hay que recordar que las lesiones del cartílago
no son la causa del dolor sino son producidos por excesivo estrés.
Si la condromalacia es de grado 3 o 4, en los cuales el daño afecta a
todo el espesor del cartílago articular, entonces el desbridamiento del
cartílago articular débil puede mostrar la placa subcondral. En tales
circunstancias, se puede intentar la condroplastia con afeitado o
perforaciones de la placa subcondral del hueso para permitir la invasión
de tejido fibroso que cubra el hueso expuesto. Sin embargo el tejido
fibroso cubrirá el defecto pero solo parcialmente sustituirá la función
del cartílago articular. La resistencia de la cicatriz fibrosa a la
abrasión será limitada.
La condromalacia puede ser secundaria al hiperpresión lateral o
subluxación patelofemoral cuando se limita a la faceta lateral. La
condromalacia de la faceta medial se puede asociar a episodios de
dislocación patelofemoral. De esta manera, la condromalacia puede ser
secundaria a otras condiciones y el tratamiento de la causa primaria
puede solucionar el problema. La condromalacia idiopática también
existe, y en ella puede haber afectación generalizada de toda la
rótula. En la condromalacia idiopática o generalizado el tratamiento es
mucho más difícil. Se puede intentar reducir la fuerza de contacto
patelofemoral con la osteotomía de Maquet que consiste en avanzar la
tuberosidad tibial. Esto reduce la fuerza patelofemoral de contacto pero
se puede asociar a una reducción del área de contacto patelofemoral y
por lo tanto no mejorar el dolor patelofemoral. En el mejor de los casos
la mejoría solo se obtiene en el 50% de pacientes, mientras que provoca
una cicatriz y u8na deformidad inestética.
La dislocación patelofemoral crónica puede ser congénita o adquirida.
La condición adquirida se asocia generalmente a inyecciones
intramusculares en el músculo del cuadriceps durante el período
neonatal. Se produce una fibrosis progresiva del músculo cuadriceps que
provoca luxaciones habituales y posteriormente una dislocación crónica.
OSTEOCONDRITIS DISECANTE
La osteocondritis disecante fue descrita por Andrew Parry quién quitó
un cuerpo libre en 1558. Paget la denominó necrosis silenciosa de la
rodilla en 1870. La osteocondritis puede presentarse como dolor anterior
de la rodilla, hinchazón recurrente, bloqueos o fallos. El sitio más
común está en el aspecto lateral de la región intercondilar del cóndilo
femoral interno. El cóndilo femoral lateral o la rótula pueden también
estar afectados. El tratamiento artroscópico de la osteocondritis fue
revisado por Gull en 1985. Si el fragmento del hueso se ha separado o
hecho fragmentos la fijación es inadecuada, es mejor hacer un
desbridamiento artroscópicamente.
PLICA SINOVIAL
Recientemente se ha empezado a dar importancia a la plica sinovial en
la producción de dolor anterior de la rodilla. La plica puede causar
pseudo-bloqueos y puede incluso semejar a un deterioro interno agudo de
la rodilla (Hughston en el al. 1963, Pipkin 1971). La presentación del
síndrome se puede retrasar hasta que los síntomas son precipitados por
la inflamación de la plica secundaria a lesión o a una a disminución en
la elasticidad de la plica que ocurre con edad. Los síntomas son debidos
a la plica se pellizca con el cóndilo femoral en la flexión de la
rodilla (Patel 1986).
La plica sinovial es un remanente del septum embriológico, que
separaba la rodilla en tres compartimientos y que comienza a
reabsorberse en el cuarto mes de vida intrauterina, permitiendo a la
rodilla convertirse en una sola cavidad. La reabsorción incompleta de
esta membrana da como resultado una Plica Sinovial Remanente.
Hay cuatro tipos de Plica sinovial:
Mediopatelar (52.4%) Se encuentran en la pared medial de la rodilla y
desciende en forma oblicua y se inserta en el revestimiento sinovial
del paquete adiposo infrarrotuliano (hasta la grasa de hoffa).
Suprapatelar (46.2%). Pliegue de la membrana sinovial que se extiende
desde la parte inferior del tendón cuadricipital hasta el borde medial
de la articulación de la rodilla.
Infrapatelar: es comúnmente llamado ligamento mucoso. Se origina en
el surco intercondíleo del fémur y corre paralelo y por delante del
ligamento cruzado anterior y se une a la grasa de hoffa.
Lateral: es muy rara. Se origina en la pared lateral por encima del
Hiato poplíteo hacia la gotera lateral y se une a la grasa de hoffa.
Hay una cierta controversia en cuanto a la prevalencia del síndrome
de la de la plica y algunos informes incluso sugieren que la plica
sinovial patológica no existe, la plica que son unos vestigios normales
que se encuentran en el 60% de las rodillas normales (Jackson el an o
80, del dandy 1981, del dandy 1986). Jackson, Dandy y otros creen que
los plica pueden ser patológicos pero que hay demasiados diagnósticos de
síndrome de plica sinovial (Jackson 1980, Hardaker, Whipple and Bassett
1980, Jackson, Marshall and Fujisawa 1982, Apple 1983, Zanoli and
Piazzai 1983, Dupont 1985, Broom and Fulkerson 1986, Dandy 1986, Patel
1986, Lupi et al. 1990). Dandy consideraba que solamente 1% de la plica
sinovial esta asociado aun síndrome de dolor en el compartimento medial
de la rodilla y las restantes no dan dolor. (Dandy 1986). Inversamente
otros autores consideran que el síndrome de la plica es una causa
frecuente de dolor anterior de la rodilla y lo diagnostican
frecuentemente. Se ha dichoo que la membrana supra-patelar virtualmente
nunca es asintomática (Nottage et al. 1983, Fujisawa, Jackson y Ordenar
1976, Johnson 1981).
Se han hecho intentos de cuantificar la ocurrencia de plicas
patológicas analizando los resultados histológicos de biopsias
artroscópicas de plicas. Wilhelm aportó unos resultados histológicos de
fibrosis indicativos de inflamación crónica en el 15% de una serie de
186 biopsias del compartimento medial (Wilhelm 1983). Mientras que Mital
publicó que había hemorragia de la plica en 9 de 16 biopsias (Mital y
Hayden 1979).
Sherman describió unos criterios para el diagnostico de plica
sinovial patológica. Los criterios consistieron en:
1- Una historia de síntomas congruentes
2- La no respuesta al tratamiento conservador
3- Los hallazgos artroscópicos de plica sinovial con un margen de
fibrosis avascular que es comprimido por el cóndilo femoral medial
durante la flexión de la rodilla.
4- Ausencia de otras patologías de la rodilla que pudieran
explicar los síntomas (Sherman y Jackson 1989). Sin embargo Jackson
comentó que la severidad de los síntomas no es proporcional al tamaño o
anchura de la plica sinovial (Jackson, Marshall y Fujisawa 1982), y
Richmond no encontró ninguna correlación entre la duración de los
síntomas y la presencia de cambios patológicos en la plica (Richmond y
McGinty 1983). Ha sido sugerido que una lesión de impingement, que es un
área localizada de condromalacia en el sitio del impingement del cóndilo
femoral es evidencia que es una plica patológica.
La detección de plica sinovial como la causa de dolor anterior de la
rodilla esta condicionada a que haya síntomas clínicos relevantes y
ausencia de signos, excepto quizás la palpación de un cordón blando
sinovial. La plica no se ve bien con las radiografías simples, pero una
artrografía de doble contraste puede demostrar la presencia de la plica
sinovial. La artrografía de doble contraste puede demostrar una plica
supra-patelar en el 20% de los casos (Pipkin 1950, Apple et al. 1982,
San Dretto et al. 1982, Aprin, Shapiro y Gershwind 1984, Lupi et al.
1990). La apariencia artrográfica de las plicas anteriores se confunden
a menudo con el ligamento cruzado anterior (Brody et al. 1983).
Los ultrasonidos se ha dicho que tienen una sensibilidad del 92% y
una especificidad del 73% en la detección de las plicas (Derks, de Hooge
y Van Linge 1986). La gammagrafía ósea con tecnecio puede demostrar
aumento de captación en las lesiones de impingement en el cóndilo
femoral, pero por otro lado es normal (Brill 1984, Dye and Bell 1986).
La TAC se acreditado como útil en la visualización de la membrana
suprapatelar pero la sinovial no se ve bien con esta técnica (Boven, De
Boeck and Potvliege 1983, Schutzer, Ramsey and Fulherson 1986). Las
imágenes axiales de la RM han demostrado su utilidad en la detección de
la plica sinovial, (Passariello et al. 1986). La exploración
radiográfica y otras modalidades de exploración pueden ser provechosas
en el diagnóstico pero generalmente no se usan rutinariamente ya que el
diagnóstico es clínico y confirmado artroscópicamente.
Los resultados del tratamiento del dolor anterior de la rodilla son
difíciles de determinar objetivamente, sobre todo porque hay una
variedad amplia de condiciones que generalmente se asocian con dolor
anterior de la rodilla o condromalacia de la rótula (De Haven, Dolon y
Mager 1979). Además hay pocos casos en que el dolor mejora
espontáneamente con el tiempo. (Goodfellow, Hungerford y Woods 1976).
Son necesarios estudios en este campo que analicen estas patologías
cuidadosamente y seleccionado al azar un grupo de control randomizado a
largo plazo (Bentley y David 1984).
El tratamiento conservador del síndrome de la plica implica:
estiramientos del cuadriceps, tendones de la corva y del gastrocnemico y
contracciones isométricas, crioterapia, ultrasonidos, microonda de
diatermia, férula patelar, montar a caballo, ciclismo, medicación
antiinflamatoria y un entrenamiento adecuado (Zanoli y Piazzai 1983,
Newell y Bramwell 1984, Fisher 1986, Subotnick y Sisney 1986, Amatuzzi,
Fazzi y Varella 1990). Los resultados de tales tratamientos en un
estudio no controlado eran de una mejoíra en el 40% de casos sobre un
período de un año (Rovere y Nichols 1985). Aprin sugirió inversamente
que en las rodillas en las cuales una artrografía demostró el
impingement de la plica con el cóndilo femoral en la flexión, el
tratamiento conservador no dio lugar a ninguna mejoría largo plazo. (Aprin,
Shapiro y Gershwind 1984).
La Inyección de esteroides y anestésicos locales en la plica sinovial
en otro estudio no controlado dio resultados excelentes en el 73% de los
pacientes (Rovere y Adair 1985), aunque la inyección percutánea en una
banda tan fina intraarticular es muy difícil.
Desafortunadamente todos los estudios en el tratamiento quirúrgico
del síndrome de la plica son incontrolados, no seleccionados al azar e
incluye a menudo una gran variedad de patologías (Patel 1978). La
extirpación de la plica por artrotomía fue divulgada por Hughston (Hughston,
Andrews y Waddell 1973) pero posteriormente lo ha sido por otros autores
(Patel 1978, De la Caffiniere, Mignot y Bruch 1981, Moller 1981). La
artrotomía ha sido reemplazada por el tratamiento artroscópico de la
plica con buenos resultados entre el 60 - 90% de casos (Mital y Hayden
1979, Watanabe, Takeda e Ikeuchi 1979, Jackson, Marshal y Fujisawa 1982,
Vaughan-Lane y Dandy 1982, Richmond y McGinty 1983, Zanoli y Piazzai
1983, Kinnard y Levesque1984, bough y Regan 1985, Koshino y Okamoto
1985, Broom y Fulkerson 1986, O`Dwyer y Peace 1988, Sherman y Jackson
1989). La supresión artroscópica de la plica también ha demostrado para
reducir la magnitud del audiograma de la rodilla (Johnson 1981).
La condromalacia de la rótula se encuentra comúnmente asociada con
plica sinovial (O`Dwyer y Peace 1988). Se piensa que son dos lesiones
distintas que coinciden en un mismo grupo de pacientes (Patel 1978,
Hansen y Boe 1989). Algunos estudios han demostrado peores resultados
con la extirpación de la plica por artroscopia cuando hay otras
patologías asociadas, tales como la condromalacia o la subluxación
rotuliana (De la Caffiniere, Mignot and Bruch 1981, Vaughan-Lane and
Dandy 1982, Richmond and McGinty 1988, O`Dwyer and Peace 1988, Sherman
and Jackson 1989). La superposición entre el síndrome de la plica, el
dolor en el retináculo lateral y el síndrome de hiperpresión rotuliana
de la faceta lateral es poco claro (Larson et al. 1978, Schulitz, Hille
y Kochs 1983) todas la condiciones pueden coexistir. La situación
después de la cirugía puede ser confundido ya que se puede mejorar
después de una liberación del retináculo lateral hecho por una
hiperpresión rotuliana externa, pero por otro lado puede ser debido a la
sección de una plica (Merchant y Mercer 1974, Larson et al. 1978,
McGinty y McCarthy 1981).
La complicación más importante publicada después de la cirugía
artroscópica para la plica sinovial es la recidiva de los síntomas en el
5% de los casos (Richmond y McGinty 1983). Esto puede a que se vuelve a
formar la plica después de una sección simple de la plica o de la
formación de una cicatriz alrededor de la base de la plica resecada (Dandy
1981, Anderson y Poulson 1986). Se ha descrito un caso de subluxación
lateral de la rótula después de una resección excesiva del retináculo
medial (Limbird 1988).
No ha habido hasta ahora estudio científico que demuestre que las
plicas sinoviales sean patológicas o que la resección de la plica
suponga un beneficio al paciente con respecto a la mejoria natural en
adolescentes con dolor anterior de la rodilla que ocurre con el paso del
tiempo, como ha publicado Johnson et al 1984. El propósito de este
estudio fue determinar si la plica sinovial de la rodilla es una entidad
patológica o una variante de la normalidad, y por otro lado determinar
si la sección artroscópica le aporta alguna ventaja al paciente a corto
o largo plazo, comparado con un grupo control seleccionado al azar
ARTROSIS PATELO-FEMORAL
La artrosis patelofemoral puede ser secundaria a traumatismo,
hiperpresión lateral, subluxación patelofemoral lateral, luxación
patelofemoral, u osteocondritis disecante de la rótula. La inestabilidad
del cruzado posterior produce una carga excesiva en la articulación
patelofemoral y puede asociarse a un proceso degenerativo precoz. La
deformidad fija en flexión de la rodilla o la cadera puede también
causar cambios prematuros en la articulación patelofemoral debido a una
fuerza de contacto patelofemoral excesiva.
La artrosis primaria de la articulación patelofemoral puede ser
particularmente frecuente en la artropatía cristalina de la pseudogota o
de la variedad hipertrófica de la artrosis. En ambas condiciones la
articulación patelofemoral puede ser afectado por una artrosis florida y
avanzada mientras que la articulación tibio-femoral está bien
preservada.
TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA
El tratamiento conservador del dolor anterior de la rodilla debe
considere inicialmente las causas extrañas. La superficie donde se
corre o se juega puede perjudicar, por lo que en algún caso será
necesario cambiar a superficies de hierba o superficies más blandas,
mejor que el cemento. El calzado será cambiado en el caso de que se
sospeche que pueda provocar dolor por un calzado especializado para la
actividad que desarrolle. Las ortesis a medida pueden ser necesarias
para corregir la pronación excesiva del pie, metatarsalgia, hallux rigidus,
calcáneo varus o valgus, equinus, anteversión femoral o torsión tibial
externa.
La fisioterapia se debe dirigir hacia la flexibilidad, postura,
potenciación muscular y disminuir la inflamación.
Los ejercicios isométricos son aquellos en que se produce una
contracción muscular sin que se produzca movimiento (varia la tensión
conservando la misma longitud. La actividad isotónica es aquella en la
que el músculo varía en su longitud, pero su tensión permanece constante
(se aplica una contracción muscular contra una carga constante que
provoca variación de la velocidad y la longitud del músculo). La
actividad isocinética es aquella en que se realiza una contracción
muscular a una velocidad angular constante. La carga y la longitud del
músculo son variables. En la contracción muscular concéntrica se produce
un acortamiento de la longitud del músculo contra resistencia. La
contracción excéntrica es cuando el músculo se alarga contra
resistencia. Un estudio reciente demuestra que el modo excéntrico de
ejercicios isocinéticos puede ser más sensible para la evaluación
diagnóstica la del evaluación de diagnóstico y también en la
readaptación muscular.
Cuando Se analizan varios patrones de actividad. El análisis de la
fase excéntrica isocinética del tendón poplíteo, se acomete con una
velocidad angular de 180 grados por segundo, revelando un déficit en la
función particularmente asociada a pérdida de unidades (bodies?), los
desgarros de los meniscos laterales y defectos osteocondrales. Mientras
que en las plicas sinoviales, característicamente, provoca una reducción
en el pico del momento de torsión generado entre 40 y 80 grados de
flexión durante la actividad excéntrica del cuadriceps a 60 grados por
segundo, la investigación también se puede usar para evaluar los
resultados de la cirugía in el patrón de actividad puede ser restaurado
a normal después de la escisión de una plica sinovial u otra
patología.
La valoración continua es también útil durante a fase de la
rehabilitación para analizar la recuperación de la fuerza muscular y
para determinar cuando es posible la vuelta a la actividad completa.
Esto ha sido extensamente utilizado en asociación con la rehabilitación
de la cirugía del cruzado anterior por lo que la vuelta a la actividad
deportiva completa está permitida generalmente solamente después de
lograr el 90% de la fuerza muscular del lado normal.
Otras modalidades mecánicas y eléctricas de fisioterapia, ejemplo
crioterapia, electro-terapia, ultrasonidos y mega-pulso se puede
utilizar cuando hay inflamación del tejido blando. La ortesis
patelofemoral o los vendajes funcionales para estabilizar la
articulación patelofemoral o corregir la desalineación lateral puede
aliviar el dolor de la faceta lateral de la rótula o de la subluxación
lateral de la rótula. McConnell, fisioterapeuta australiano, describió
un programa completo de rehabilitación patelofemoral que incluyó la
reinstrucción y potenciación del músculo vasto medial usando bio-
feedback para promover la acción precoz del vasto medial en la fase de
la flexión de la rodilla.
Esta terapia conservadora puede ser suplementada con
antiinflamatorios no esteroideos si es preciso, o inyección esteroide en
tejidos blandos extra-articulares y en los tendones de no-carga puede
ayudar a la curación. La inyección en los tendones de carga, tales como
el tendón de Aquiles no se aconseja por favorecer la ruptura. Las
inyecciones intra-articulares repetidas se ha publicado que provoca daño
en el cartílago articular y se deben evitar se han divulgado que pueden
dar lugar a daño en el cartílago articular y debe ser evitado. Los
períodos temporales de reposo pueden también aliviar los síntomas.
Hay estudios que sugieren que el tratamiento conservador en el dolor
anterior de la rodilla puede resultar en una mejoría inicial en más del
87% de los pacientes. Sin embargo esto disminuye hasta el 60% en los
tres meses siguientes. Un estudio de Goodfellow et el al. demostró que,
en una cohorte de pacientes hembras con dolor anterior de la rodilla, el
49% de pacientes mejoró en el seguimiento de 16 meses de duración media
con el tratamiento conservador. Sin embargo también fue observado que el
96% de los pacientes conservan un cierto dolor anterior de la rodilla al
final del seguimiento.
En un estudio reciente emprendido por el autor en pacientes con
síndrome de la plica sinovial, la mejoría ocurrió solamente en el 28% de
pacientes en períodos de dos años tratados con artroscopia diagnóstica
y medidas conservadoras. Esto comparado con una mejora del 96% que sigue
la división quirúrgica de la plica sinovial. Así la mejora prevista en
los síntomas del dolor anterior de la rodilla con el tiempo se puede
sostenerse por la esperanza y la frustración más bien que por una
evidencia objetiva.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL DOLOR ANTERIOR DE LA RODILLA
El tratamiento quirúrgico del dolor anterior de la rodilla puede
incluir supresión del área degenerativa dentro del tendón patelar en la
tendinitis patelar. La porción central del tendón patelar se puede
liberar del polo inferior de la rótula aunque esto puede ser innecesario
y puede reducir la fuerza del tendón patelar. La bursitis peri-patelar
se puede tratar con aspiración, inyección o supresión en caso de
necesidad. La cirugía artroscópica está indicada par las roturas
meniscales, quitar quistes, descomprimir los quistes meniscal, para
quitar cuerpos sueltos en la parte anterior y para desbridar las áreas
de osteocondritis disecante.
La reconstrucción del ligamento cruzado puede aliviar el dolor
anterior de la rodilla asociado a estas condiciones. Sin embargo, la
degeneración articular retro-patelar puede no ser reversible. Según lo
ya indicado, después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior
usando el tercio central del tendón patelar se ha observado, que en el
20% de los casos provoca dolor anterior de la rodilla. La atención a
esta posibilidad durante la cirugía puede reducir esta incidencia. En
el caso de Síndrome de Hoffa se puede extirpar la grasa hipertrófica o
el xantoma infrapatelar por medios artroscópicos. La formación del
pannus peri-rotuliano o la fibrosis del cuadriceps por una excesiva
reacción fibrosa de la sinovial alrededor de la rótula. La sinovial
hipertrófica penetra en la articulación patelofemoral y causa
impingement y dolor. La sinovectomía local puede ser beneficiosa. De
manera similar, tumores sinoviales tales como lipoma, xantomas
pedunculados intra-articulares, fibromas y áreas de el sinovitis villo-nodular
pigmentado puede artroscópicamente suprimirse. Puede también ser posible
quitar tumores óseos benignos de alrededor de la rodilla, tales como
encondroma solitario artroscópicamente.
En el caso del síndrome de hiperpresión rotuliana externa,
inclinación patelar lateral, condromalacia de la faceta patelofemoral
lateral, dolor en el retináculo lateral, lesión del nervio retinacular
lateral o subluxación patelofemoral, la liberación del retináculo
lateral por vía artroscópica puede mejorar la sintomatología.
SUBLUXACION PATELOFEMORAL
Los grados de subluxación patelofemoral de poca importancia sin
luxación, se puede tratar por liberación lateral por vía artroscópica
aunque hay una incidencia descrita de recidivas. Los factores de riesgo
incluyen laxitud ligamentosa múltiple, patela alta, cóndilo femoral
hiperplásico, aumento del ángulo Q , la torsión tibial externa,
anteversión femoral persistente o avulsión y ruptura del vasto medial.
En los atletas que han tenido una luxación simple de la articulación
patelofemoral, se puede emprender una artroscopia temprana, drenaje del
hematoma, desbridamiento de cualquier daño articular y liberación
lateral artroscópica seguido de rehabilitación temprana incluyendo
ejercicios de potenciación del cuadriceps. La liberación lateral
empírica para el dolor anterior de la rodilla que se hace en algunos
centros se debe desaconsejar ya que la liberación lateral inadecuada
puede producir dislocación medial de la rótula y otros problemas.
En pacientes con subluxación patelofemoral recurrente, como
procedimiento inicial utilizo liberación lateral artroscópica a menos
que haya asociada una laxitud ligamentosa múltiple u otra deformidad
importante. En presencia de factores de riesgo o de laxitud
ligamentosa, prefiero combinar la liberación lateral artroscópica con
reparación del vasto medial y la transposición del vasto medial a la
superficie anteromedial de la rótula. Combino esto con un procedimiento
adicional articular modificado de Elmsley-Trillat en el cual se eleva la
tuberosidad tibial en una base distal rotada medialmente y fijada con un
solo tornillo. En muchos casos, si la fijación es adecuada, la
rehabilitación temprana se puede emprender sin necesidad de una
inmovilización con yeso u ortesis. El alta hospitalaria se da a los dos
días e inicio de actividad completa a las 6 semanas Este procedimiento
deja solamente dos cicatrices de 2 centímetros de largo en el borde
superomedial de la rótula y otra al lado de la tuberosidad. Hay mínima
atrofia del músculo del cuadriceps y de ninguna deformidad antiestética
o cicatrices de la rodilla.
CONDROMALACIA
La cirugía artroscópica para la condromalacia o los defectos
articulares de la articulación patelofemoral son difíciles y los
resultados de tal tratamiento no está bien definido. Los cuerpos libres
articulares generalmente pueden ser quitados. Cualquier articular del
cartílago adherido al hueso subcondral se puede asumir por ser funcional
y no se debe quitar para mejorar solamente los aspectos visuales. La
condroplastia con perforaciones con taladro de 1mm o la abrasión
articular son técnicas para desgastar el hueso subcondral expuesto en la
base de defectos articulares para provocar el ingreso del tejido blando
fibroso. Este tejido blando puede cubrir el hueso expuesto y
proporcionar una nueva superficie articular compuesta de tejido blando
fibroso cicatricial. Esto puede en algunos casos mejorar el dolor en una
temporada. El tejido blando fibroso nunca es tan bueno como el cartílago
articular y por lo tanto la supresión de los fragmentos sueltos debe
intentar evitarse alo máximo posible. Se sugiere en la literatura el
área máxima del hueso expuesto que se puede resecar con una
condroplastia por abrasión debe ser máximo de 1 centímetro de diámetro.
La condromalacia del surco troclear femoral presenta un problema
difícil. Esta situación se encuentra comúnmente en asociación con
balonvolea, baloncesto y balompié y en otros deportes de salto. En
estos casos se recomienda la artroplastia por abrasión.
La cirugía artroscópica para la condromalacia en otros sitios también
se dirige a la causa primaria si la hay. Si la condromalacia es
secundaria a la hiperpresión lateral externa, patelofemoral lateral, a
subluxación o luxación, entonces éste se trata como una condromalacia
con desbridamiento simplemente. En presencia de condromalacia de la
cresta central o generalizada sobre toda la rótula no hay generalmente
causa definible tratable por artroscopia. La condromalacia generalizada
de la rótula o la condromalacia en la cresta central puede ser
resistente a el resto de las medidas. En estos casos se puede hacer una
intervención de Maquet en los pacientes maduros. Esto se debe emprender
solamente después de advertir a los pacientes de la cicatriz
antiestética, la deformidad y la probabilidad de éxito de solo en el 50%
de pacientes.
PATELECTOMÍA
Hay que evitarla en lo posible a pesar del persistente dolor anterior
de la rodilla. Hay debilidad persistente del músculo del cuadriceps
estimado en el 30% que da lugar a una función pobre, y además, hay
transmisión de excesiva fuerzas compresivas a la articulación
tibiofemoral y con ello la provocación de una degeneración precoz.
Aunque el reemplazo total de rodilla en ausencia de rótula es técnico
posible, el resultado funcional es pobre. La patelectomía es también
asociada a dolor persistente de la rodilla, la formación de fragmentos
del hueso debajo el tendón patelar que puede causar dolor anterior
persistente de la rodilla.
Aunque yo creo que el tratamiento conservador del dolor anterior de
la rodilla es aproximadamente suficiente en el 90% de los casos, de los
restantes creo que una patología clínica bien definida esta presente en
el 80-90% de los pacientes. De estos pacientes, el 80% pueden ser
favorablemente tratados quirúrgicamente. Sin embargo, sigue habiendo una
proporción de quejas de los pacientes de dolor anterior de la rodilla en
los cuales no puede ser encontrada ninguna causa patológica definible.
En estos casos, la distrofia simpática refleja se debe considerar,
aunque el tratamiento de la distrofia simpática refleja es difícil.
CONCLUSIÓN
El tratamiento del dolor anterior de la rodilla exige comprensión de
las entidades patológicas numerosas que pueden causarla. La historia y
el examen relevante cuidadoso es necesario. Si después de un tratamiento
conservador correcto hay fracaso, existe una variedad de tratamientos
quirúrgicos disponibles. El tratamiento acertado puede ser posible en
hasta 90% de pacientes, mientras que sin el tratamiento apropiado hay
poca evidencia que los síntomas mejorarán y en algunos casos la
artrosis patelofemoral puede ser evitable. El dolor anterior de la
rodilla es una condición auto-limitante en pacientes con las
personalidades neuróticas subyacentes se deben condenar a los archivos
de cirugía ortopédica.
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